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不良事件报告制度

请各科室将意见建议于10月16日前反馈给护理部赵云

不良事件报告与处理制度

(一)护理不良事件定义

护理不良事件是指在护理活动中，任何可能影响患者治疗、护理

结果，非疾病本身造成的患者机体直接或间接不良影响或功能损害，

增加病人的痛苦和负担，并可能引发护患纠纷的护理事件。

(二)护理不良事件分级

（1）一级(警告)事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过

程中造成永久性功能丧失。范围:

①与病人所患疾病或自然病程无关的意外死亡。

②与病人所患疾病或自然病程无关的器官重大损害或功能永久性

丧失。

③手术错误：包括病人错误、部位错误。

（2）二级(不良后果)事件——在护理服务过程中因护理活动而非

疾病本身造成的病人机体与功能损害。范围:

①严重的输血反应:如溶血反应、细菌感染等情况导致的明显严重

不良症状，需要医生进行处理的输血反应。

②重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用

药、给药途径错误等情况，导致不良后果和/或引起护患纠纷。

③院内感染:院内感染暴发。

④严重的医疗设备器械故障，导致严重的不良后果和/或引起护患

纠纷。

⑤因护理措施不到位而致病人跌倒、坠床、脱管、烫(冻)伤、新发

压疮等。

⑥病人自杀、婴儿被盗拐、病人走失、病人之间产生激烈矛盾导

致损伤等。（3）三级(未造成后果)事件——病人在接受护理服务过程

中，虽然发生错误事实，但未给患者机体功能造成任何损害，或有轻

微后果而不需任何处理可完成康复。

（4）四级(隐患)事件——病人在接受护理服务过程中，由于及时

发现错误，未形成事实。

(三)护理不良事件定性

参照广西壮族自治区卫生厅编印的《医疗机构护理工作制度与护

士岗位职责》中“差错事故报告与处理制度”中相关条款，护理不良

事件根据其性质及造成的影响和损害程度不同而分为护理缺陷和意外

事件。

1．护理缺陷:在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理

操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上

发生误差，并对患者的诊断和治疗造成了不同程度影响。按照影响的

程度不同而分为缺点，一般差错、严重差错和事故。

（1）护理缺点(含隐患事件)：临床护理工作中，虽然有误差，被

发现后及时纠正，且误差未发生在患者身上，或虽已发生在患者身上，

但未造成直接或间接不良影响。

（2）护理差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护

理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身

上发生误差，并造成直接或间接不良影响，但未造成严重不良后果。

①一般差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理

操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上

发生误差，发现后得到及时纠正，未给患者造成不良影响或影响较小。

②严重差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理

操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上

发生误差，并给患者造成不良影响较大，但未造成严重不良后果。

（3）护理事故：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗

卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造

成患者人身损害的事故。2．意外事件:非疾病本身造成的，已采取了

相关护理措施，行为在客观上虽然造成了损害结果，但不是出于行为

人的故意或者过失，而是由于不能预见的原因所引起。

3．判断分级与定性。

经一级(科室)讨论初步定级、定性，根据事件不同性质，按规定时

限报告护理部，护理部及时组织讨论、分析，依据广西壮族自治区卫

生厅编制《医疗机构护理工作制度与护士岗位职责》中“差错事故报

告与处理制度”相关条款对事件进行定级、定性。

(四)护理不良事件上报

1、护理不良事件由护理部在院内反馈，以推动科室护理质量与安

全的持续改进，对报告人和被报告人的个人信息注意保密。

2．报告形式：

（1）书面报告：发生护理不良事件后，当事人在规定时限内填写

不良事件报告表格，上报至护理部，节假日发生的不良事件在节假日

结束正常上班后及时补报。（2）口头或紧急电话报告：仅限于在护理

不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行