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建筑施工特种作业人员体检表
姓名
性别
出生年月
照
片
工作
单位
工作年限
工种
身高
体重
眼科
视力
左
右
色觉
医生
签章
耳科
听力
左
右
耳疾
医生签章
外科
头颈
脊椎
四肢
关节
医生签章
内科
血压
心率
医生签章
肺及
呼吸
神经及精神
心电图
医生签章
体检
结论
主检医师：年月日
体检医院
（盖章）
本人声明无以下疾病及病史：
1、疾病：心脏病、冠心病、癫痫病、精神病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、痴呆以及影响肢体活动的神经系统等疾病。
2、既往史及家属史：癫痫史、精神病史。
签名：
年
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