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三级医师查房记录(最新)

查房时间：2022年X月X日08:30

一、患者信息

1.姓名：张三

2.性别：男

3.年龄：65岁

4.民族：汉族

5.婚姻状况：已婚

6.职业：退休

7.主诉：间断性胸痛2年，加重1周

8.现病史：患者2年前开始出现活动后胸痛，休息后可缓解。1周前胸痛加重，休息后不能缓解，伴有气促、出汗。

二、查体

1.一般情况：神志清楚，精神欠佳，体型偏胖，慢性病容。

2.生命体征：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。

3.皮肤、黏膜：无黄染、瘀斑、出血点。

4.眼底：未见异常。

5.颈部：甲状腺不大，未闻及血管杂音。

6.胸部：桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

7.心脏：心率85次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。

8.腹部：软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。

9.四肢：双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。

三、辅助检查

1.心电图：ST段压低，T波低平。

2.胸部X光片：肺气肿表现，主动脉结突出。

3.血常规：白细胞10×10^9/L，中性粒细胞比例70%。

4.生化检查：总胆固醇7.2mmol/L，甘油三酯3.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.8mmol/L，血糖6.5mmol/L。

四、诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

2.心绞痛

3.高血压病

4.高脂血症

5.糖尿病

五、治疗

1.一般治疗：低脂、低盐、低糖饮食，适当运动，戒烟限酒。

2.药物治疗：

（1）抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg，每天1次；

（2）抗心绞痛：硝酸甘油片0.5mg，舌下含服，必要时使用；

（3）降压：硝苯地平控释片30mg，每天1次；

（4）降脂：瑞舒伐他汀钙片10mg，每晚1次；

（5）降糖：二甲双胍片500mg，每天3次。

3.严密监测病情变化，必要时调整治疗方案。

六、查房医师签名

1.一级医师：李医生

2.二级医师：王医生

3.三级医师：赵医生