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受理编号：
河北省兽药GSP检查验收申请书
申请企业名称：（公章）
申请日期：年月日
受理部门：
受理日期：年月日
河北省畜牧兽医局制
填表说明
1、本表从《中华兽药在线》网上下载或自制，A4纸打印或
以黑色钢笔、签字笔填写，一式一份。
申请书应为原件，内容应真实、准确、完整，不得涂改，字
迹不清、项目填写不全的不予受理。
2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目
填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历
证明及专业技术职称证书的复印件。
3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目
录以及页码并装订成册。
4、本表1～8栏由申请企业填写。
5.9～10栏由企业所在地设区市、县级畜牧兽医行政管理
部门填写，并签字、盖章。
6、11栏由省级畜牧兽医行政管理部门填写。
1.企业名称
经营场所
2.地址邮政编码
库房
3.经营经营
方式范围
上年度
4.经济开办职工
销售额
性质时间总数
（万元）
5.法定代表（企业负责学历及
职务
人）技术职称
6.质量管理机构负责学历及
职务
人或主管质量负责人技术职称
7.联系人电话传真
基本情况：
8.企业基本情况
（可附页）
一年内有无违纪经营或经销假劣兽药问题：
初审意见：
9.
县级畜牧兽医行政管
理部门初审栏签字：
年月日（公章）
审批意见：
10.
市级畜牧兽医行政管
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