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护理文书书写制度课件

目录

一、护理文书书写制度概述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．2

护理文书书写的重要性．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3

护理文书书写的基本要求．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

二、护理文书书写规范与标准．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

护理记录书写规范．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6

（1）一般护理记录．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

（2）特殊护理记录．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8

（3）护理评估记录．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

医嘱处理与记录要求．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10

（1）长期医嘱处理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11

（2）临时医嘱处理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12

交接班记录及要求．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13

（1）日常交接班记录．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15

（2）特殊情况下交接班记录．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16

三、护理文书质量控制与监管．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17

护理文书质量控制体系建立．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18

护理文书质量评估标准．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18

护理文书质量监管措施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19

四、护理文书书写常见问题及解决方案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．20

书写不规范问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21

内容不真实问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22

法律意识淡薄问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23

五、护理文书书写技能提升途径．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．24

加强护理文书书写培训．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．25

提高护理人员职业素养和专业技能水平．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．26

加强实践，提高护理文书书写能力与应用水平．．．．．．．．．．．．．．．27

六、护理文书书写制度实施效果评价．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．29

实施效果评价方法．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30

实施效果评价内容．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．31

实施效果评价意义及作用．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．32

一、护理文书书写制度概述

护理文书是护士根据医疗记录要求，为患者提供的书面记录，它详细记录了患者的护理过程、病情变化、护理措施及效果等关键信息。护理文书不仅反映了护士的工作质量，也是医疗、护理、教学和科研的重要资料。

（一）护理文书的重要性

提供诊疗依据：详细的护理记录能为医生提供准确的诊疗依据，有助于制定更为合理的治疗方案。

保障患者安全：通过书写护理文书，可以及时发现并处理患者的潜在风险，确保患者的安全。

提升服务质量：规范的护理文书书写有助于提高护理服务的质量和效率，增强患者对医院的信任感。

促进学术交流：护理文书可作为学术交流和研究的重要资料，推动护理学科的发展。

（二）护理文书的基本要求

真实性：护理文书必须真实反映患者的护理过程和病情变化，不得弄虚作假。

完整性：护理文书应全面记录患者的护理活动，包括护理评估、护理计划、护理措施及效果评价等。

规范性：护理文书应遵循国家相关法律法规和行业标准，使用规范的语言和书写格式。

及时性：护理文书应按时完成，确保患者病情变化时能够及时记录并得到及时的处理。

（三）护理文书的种类

护理文书主要包括以下几种类型：

护理记录单：详细记录患者的日常护理情况，包括生命体征、出入液量、病情观察等。