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医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品精神药品申请表(2篇)

篇一：

医疗机构名称：________________

申请日期：____年__月__日

申请人：________________

联系电话：________________

销毁药品清单：

|序号|药品名称|规格|生产批号|过期/损坏日期|数量|单位|

|1|丙泊酚注射液|20ml：0.2g|||10|瓶|

|2|芬太尼注射液|1ml：0.1mg|||5|支|

|3|地西泮片|2.5mg|||30|片|

|4|咪达唑仑注射液|2ml：10mg||损坏|15|支|

销毁原因：

1.过期药品：以上所列药品已超过有效期，根据《药品管理法》相关规定，过期药品不得使用。

2.损坏药品：部分药品因储存不当、运输途中受损等原因，导致包装破损、变形、泄漏等，已无法保证药品质量和安全。

销毁方式：

1.采用高温焚烧法，确保药品完全销毁。

2.销毁过程由专业人员进行操作，并对销毁过程进行记录。

3.销毁完成后，将销毁记录和剩余药品包装材料进行封存，以备查验。

请审批：

申请人：________________

审批人：________________

审批日期：____年__月__日

篇二：

医疗机构名称：________________

申请日期：____年__月__日

申请人：________________

联系电话：________________

销毁药品清单：

|序号|药品名称|规格|生产批号|过期/损坏日期|数量|单位|

||||||||

|1|盐酸氯胺酮注射液|50mg|||20|支|

|2|盐酸阿托品注射液|1ml：0.5mg|||10|支|

|3|劳拉西泮片|0.5mg|||40|片|

|4|依托咪酯注射液|10ml：0.1g||损坏|5|瓶|

销毁原因：

1.过期药品：以上所列药品已超过有效期，为确保患者用药安全，避免过期药品流入市场，现申请销毁。

2.损坏药品：部分药品因储存、运输过程中出现问题，导致包装破损、变形、泄漏等，无法保证药品质量和安全。

销毁方式：

1.采用化学分解法，将药品与化学试剂混合，使其分解。

2.销毁过程由专业人员进行操作，并对销毁过程进行视频记录。

3.销毁完成后，将销毁记录、视频资料和剩余药品包装材料进行封存，以备查验。

请审批：

申请人：________________

审批人：________________

审批日期：____年__月__日