卫生部病历书写基本规范2024年版.pptxVIP

卫生部病历书写基本规范2024年版本规范旨在指导医疗机构和医务人员规范书写病历，提高病历质量，促进医疗安全。作者：

病历书写的重要性法律依据病历是医疗行为的客观记录,也是医疗纠纷的法律证据。医疗质量规范的病历记录,能够有效提高医疗质量,避免医疗差错。患者权益详细的病历记录可以帮助患者了解自己的病情,便于后期治疗。医学研究病历数据是开展医学研究的重要基础,能够为医疗发展提供参考。

病历书写的原则1真实性客观准确反映患者病情，避免主观臆断。2完整性内容齐全，涵盖所有重要信息，确保完整记录患者的就诊过程。3规范性严格按照卫生部病历书写规范，遵循统一的格式和标准。4及时性及时记录患者病情变化，避免延误诊治。

病历书写的要求准确性病历记录必须真实、准确、完整、客观地反映患者的病情和诊疗过程。及时性病历记录应及时填写，避免延误诊疗或造成信息缺失。规范性严格按照卫生部病历书写基本规范的要求填写病历，确保格式、内容、用词等符合标准。

病历首页的书写1基本信息患者姓名、性别、出生日期、民族、职业、住址等基本信息要准确填写，避免错漏或遗漏。2就诊信息首次就诊日期、住院号、门诊号、主治医师等就诊相关信息要完整填写，方便病历管理和查询。3诊断信息初步诊断、入院诊断、出院诊断等诊断信息要清晰明了，符合诊断标准，避免主观臆断或诊断错误。

病史记录要求完整性记录患者的全部病史信息，包括个人史、家族史、既往史、现病史等。客观性病史记录应客观真实，避免主观推测和个人臆断。准确性记录患者的病史信息要准确无误，避免遗漏或错误。清晰性病史记录应语言简洁明了，避免使用专业术语和模糊的描述。

体格检查记录要求全面性体格检查应全面、系统，涵盖所有主要系统和器官。检查内容应根据患者的具体情况进行调整。客观性体格检查记录应客观、真实地反映检查结果。避免主观臆断或片面描述。

实验室检查记录要求准确性实验室检查记录必须准确反映患者的实际检查结果，避免出现错误或遗漏。完整性记录内容应包括检查项目、时间、方法、结果、单位、参考值范围等。及时性实验室检查结果应及时记录，并及时反馈给临床医生，为诊断和治疗提供依据。规范性实验室检查记录应按照统一的格式和规范进行书写，避免出现混乱或难以理解的情况。

诊疗过程记录要求客观真实记录患者的病情变化、诊断、治疗过程、医护人员的处置等信息，要真实准确，客观反映患者的实际情况。及时完整及时记录患者的诊疗过程，包括每次诊疗的时间、内容、结果等，避免遗漏关键信息。规范清晰使用规范的医疗术语，字迹工整，书写清晰易懂，避免使用缩写或非专业术语。沟通交流记录医患沟通内容，包括医生的解释、患者的疑问和要求，以确保患者充分了解自身情况。

诊疗计划记录要求明确治疗目标根据患者的病情，制定明确、可行的治疗目标，包括治愈、控制、缓解或姑息等。制定治疗方案针对患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。治疗时间安排根据治疗方案，明确治疗的时间安排，包括治疗周期、疗程、间隔等。评估治疗效果定期评估治疗效果，根据患者的病情变化调整治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。

医嘱记录要求11.完整性医嘱应完整、准确地记录医生的诊疗意见，包括医嘱内容、执行时间、执行方式、医师签名等。22.清晰性医嘱字迹工整、清晰，避免潦草、涂改，确保医护人员能够准确理解和执行。33.及时性医嘱应及时填写，避免延误诊疗，并及时更新，反映患者病情变化和治疗方案调整。44.安全性医嘱内容应符合相关法律法规和医疗规范，避免潜在的医疗安全风险。

出院记录要求内容完整准确出院记录应全面反映患者的诊疗过程，包括疾病诊断、治疗方案、疗效评价、出院指导等。记录内容应真实准确，避免遗漏或错误。格式规范出院记录应按照规定的格式书写，并使用标准术语和符号。应包括患者的基本信息、诊断、治疗情况、出院情况等内容，并应按时间顺序记录。

重点科室特殊要求手术室详细记录手术过程，包括手术切口、术中发现、术中用药、术中并发症、术后情况等。重症监护室记录生命体征、病情变化、治疗措施、医嘱执行情况等，以及患者家属沟通情况。肿瘤科详细记录肿瘤分期、治疗方案、化疗方案、放疗方案、手术方案、药物反应、不良反应等。儿科记录儿童的生长发育、免疫接种、疾病史、用药反应等，以及家属沟通情况。

病历记录的格式规范规范性病历记录应符合国家卫生健康委颁布的《病历书写基本规范》及相关要求。病历记录内容完整、准确、客观，并能反映患者的病情变化和医疗诊疗过程。清晰性字迹工整、清晰易懂，避免使用缩写或生僻词语。格式统一，采用规范的医疗术语和缩写符号。完整性病历记录应涵盖患者的全部信息，包括姓名、性别、年龄、职业、住院号、病历号等。记录应包括病史、体格检查、实验室检查、辅助检查、诊断、治疗、预后等内容。及时性病历记