终末期肾脏病腹膜透析单病种质量控制表格.docx

单病种（终末期肾病腹膜透析）质控查检表

患者姓名

住院号

出院科室

主管医师

上报季度：

填写医院相关信息:

所属医院：

所在市：

所在区县：

中心性质：

医院级别：

所有制形式：

质控医师护士

质控医师：

质控护士：

主治医师：

责任护士：

上报科室：

患者病案号：

患者基本情况：

患者姓名：

患者性别□男□女

民族：

患者年龄：

出生日期：

腹膜透析置管日期：

腹膜透析置管手术方式：□手术切开法□经皮穿刺置管法□腹腔镜置管法

首次肾脏替代治疗时检查结果：□肾功能eGFR检测

□血肌酐水平SCr检测

□血尿素氮水平BUN检测

患者透析状态：

患者透析状态：□在透□死亡□肾移植□转血液透析□不详□其他

转归日期：

腹膜透析治疗时间（月）：

采集原发病名称：

原发病诊断时间：

原发病诊断：□原发性肾小球疾病□糖尿病肾病□高血压肾损害□遗传性及先天性疾病

□肾小管间质疾病□药物性肾损害□泌尿系感染和结石□原发病紫癜性肾炎

□不详

其他相关信息：

费用支付方式：

签名：