车险医疗核损理赔运作课件.ppt

车险医疗核损理赔运作及专业技能的介绍一、人伤理赔的费用审核以及相关的计算标准二、人伤收单的要点三、骨折概论车险医疗核损理赔运作

人伤案件费用审核要点

一医药费《人身损害赔偿司法解释》第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能回复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。车险医疗核损理赔运作

1、要求受害人提供其受伤治疗相应的治疗清单（住院病人）或是处方（门诊病人），病历、诊断证明和医药费用发票原件，发票时间与病历证明记载时间应相符，发票上的姓名应为受害人本人。2、相关治疗和用药应与交通事故之间有因果关系，与交通事故没有因果关系，针对既往病的治疗和用药，我公司不承担赔偿责任。3、医疗费的赔偿标准可参考医疗保险的标准确定，按医疗保险标准仍不能确定的，可申请司法鉴定。4、使用非社保用药或器材的费用，适当扣减。5、无医院证明自购药品、医疗用具的费用不予赔偿。车险医疗核损理赔运作

6、转院应经原医疗机构同意（需要原医疗机构的转院证）且存在正当理由，否则，由此增加的费用不予赔偿。7、对于后期治疗方案及治疗费用，如果受害人只能提供医生估算的证明，不予认可。因为该估算并非必然发生的准确数额，医疗手术存在一定风险，法院如加以认定，客观上使原、被告都面临不确定的风险，赔偿权利人应待实际费用发生之后另行起诉。8、后续治疗费不包括心理治疗费用。9、对过高的治疗费、后续治疗费、康复费等费用的必要性和合理性有异议的，可申请司法鉴定。10、已发生的医疗费用及后续治疗费均不包括任何在美容场所消费的费用。车险医疗核损理赔运作

11、医疗费赔偿一律按照社会基本医疗保险范围承担赔偿责任，即药品类甲类药不扣，乙类药扣除5%，丙类药全扣，医疗器材类单项价格在1500元以上（含1500元）的一次性医用材料（含植入性材料）。个人自付比例分别为国产品10%，中外合资产品15%，进口产品20%。胶片费全扣，CT、DR、MRI扣10%。车险医疗核损理赔运作

住院伙食补助费《人身损害赔偿司法解释》第二十三条规定：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。

受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。?1、按受害人实际住院天数计算。（25*住院天数）?2、此项目赔偿的对象应是受害人本人，陪护人员不应是此项目的赔偿对象。?车险医疗核损理赔运作

护理费《人身损害赔偿司法解释》第二十一条规定：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。

护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。1、按受害人实际住院天数计算。（40*住院天数）2、出院以后的护理，需要医院或鉴定机构的证明，按照事故该所在地上一年度农村居民人均纯收入标准计算。车险医疗核损理赔运作

注意：护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年.受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。车险医疗核损理赔运作

残疾赔偿金《人身损害赔偿司法解释》第二十五条规定：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。

受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。

车险医疗核损理赔运作

1、计算公式：上一年度城镇居民人均可支配收入（或农村居民人均纯收入标准*赔偿年限*赔偿指数。（例：7810*20年*10%=15620）2、一处伤残的应严格按照该伤残级别对应的赔偿指数进行计算。3、多处伤残的，应在最重一处伤残级别的基础上，按照当地的规定，适当增加赔偿指数，但增加部分不得超过10%，累计赔偿指数不得超过100%。车险医疗核损理赔运作

[注意事项]1、对于伤残级别可疑的情况，调查出具伤残评