大学师生离沪审批单（事业编制、人事派遣人员用）.docxVIP

**大学师生离沪审批单（事业编制、人事派遣人员用）

部门：

姓名：

职务：

学/工号：

联系方式：

离*日期：年月28日

拟返*日期年月日

目的地：

途径中高风险地区或重点关注地区

（若有，请详细说明）

离沪事由

个人承诺

本人承诺以上所填属实，离*期间做好个人防护措施，返沪后按规定进行卫生检疫和健康申报，做好健康观察或医学观察，及时填写《健康状况信息登记表》和《隔离观察结束承诺书》。

签名：年月日

部门意见

签名：年月日

组织部意见

签名：年月日

疫情防控工作领导小组

意见

签名：年月日

备注

说明：正处级中层干部离*报组织部，经校疫情防控工作领导小组审批同意后方可离沪，其他教职员工由学院、部门主要负责人审批。各学院、部门按“谁审批、谁负责”的原则，压实责任、明确要求、做好工作。