三级综合医院等级评审标准解读及实施策略.pptVIP

2规章制度未有修订、更新3科室、部门未有相应规章制度1各条线规章制度缺失4规章制度没有相关工作流程1、规章制度不健全三、三级综合医院评审中主要问题5%55%30%10%对医院建设发展目标、工作不明了对岗位职责不能熟记对法律法规不能掌握对重要规章制度不能通晓2、职工应知应会缺陷理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范01被抽考医护人员情绪过于紧张、失常多02情景考无法正确应对03对本专业知识熟悉，超出专业茫然043、医护人员“三基”知识掌握不够各项工作开展原始记录不全无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事项、缺内容记录不符合要求，该记的未记，不是重点却很详细记录差错，与实际情况不符合规章制度未执行，甚至不知晓规章制度执行不力，未严格执行规章制度执行偏差，理解问题规章制度执行违规，明知故犯5、规章制度、工作流程贯彻落实不够01020304资料未按评审要求收集整理资料未集中和分门别类临时查找，提供有遗漏各部门资料交叉重叠，但未充分使用6、资料整理、归类、提供、共享不周三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略郭春蕊上海交通大学附属第六人民医院2012年3月01020304三级综合医院评审标准解读三级综合医院评审方法解析三级综合医院评审中主要问题迎接评审的应对策略报告提纲一、三级综合医院评审标准解读1、评审标准实施细则基本结构共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价2、评审分类指标构成第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进、十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续