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附件2

企业安全生产标准化

自评报告

企业名称（盖章）

行业专业

自评得分自评等级

自评日期年月日

是否在企业内部公示□是□否

是否申请定级□是□否

申请等级□一级□二级□三级

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基本情况

企业名称

住所

类型

安全管理机构

法定代表人电话传真

电话传真

联系人

手机电子信箱

本次自评前本企业（专业）曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级小微企业

□无

如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

姓名所在部门及职务/职称电话备注

企业

组长

安全

生产

标准

化工

作组成员

主要

成员

自评总结

1.企业概况。

2.企业生产安全事故情况（本自评年度内）。

3.企业安全生产标准化工作取得成效。

4.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况。

5.企业主要负责人承诺书（申请定级的企业提交）。

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自评报告填写说明

1.企业名称、住所、类型按营业执照上登记的填写。

2.所属行业：城镇燃气、城市燃气。

3.专业：按燃气经营许可证的经营类别（管道燃气〈气源

种类〉、瓶装燃气〈气源种类〉、汽车加气站〈气源种类〉、

其他类）填写，如管道燃气〈天然气〉、瓶装燃气〈液化石油

气〉、汽车加气站〈L-CNG〉等。

4.企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含

职工人数、场站规模、管网规模、用户规模及用户发展等）、

机构设置、经营区域、在行业中所处地位、安全运行等。

5.企业生产安全事故情况：包括事故起数、伤亡人数、财

产损失等。

6.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需

另附表。

7.企业主要负责人承诺书内容应当包括如下内容：

（一）依法应当具备的证照齐全有效；

（二）依法设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理

人员；

（三）主要负责人、安全生产管理人员以及运行、维护和

抢修人员依法持证上岗；

（四）申请定级之日前1年内，未发生死亡、总计3人及

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以上重伤或者直接经济损失总计100万元及以上的生产安全事

故；

（五）未瞒报、谎报、迟报、漏报生产安全事故；

（六）未发生造成重大社会不良影响的事件；

（七）未被列入安全生产失信惩戒名单；

（八）