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传染病疫情报告处理登记表

传染病疫情报告处理登记表

一、患者信息登记

1.1患者基本信息

-姓名：

-年龄：

-性别：

-联系号码：

-联系方式：

-家庭住址：

-工作单位：

1.2病情信息

-疾病名称：

-确诊日期：

-发病日期：

-就诊医院及科室：

-医生诊断证明：

-病情描述：

二、传染病流行信息收集

2.1病例流行信息

-确诊前接触人群及时间地点：

-确诊后接触人群及时间地点：

2.2病例分布信息

-患者就诊医院：

-患者所在地区（县/区）：

-患者就诊科室：

-患者活动范围：

三、疫情处理措施

3.1隔离与观察

-患者隔离情况：

-接触者隔离情况：

-隔离措施执行情况：

3.2采取的防控措施

-疫情通报情况：

-医疗机构卫生防控工作情况：

-社区/学校卫生防控工作情况：

-公共场所卫生防控工作情况：

四、疫情防控评估与总结

4.1疫情防控效果评估

-疫情扩散风险评估：

-防控措施有效性评估：

-医疗救治能力评估：

4.2疫情总结与经验分享

-防控措施总结：

-信息报告与通报补充建议：

-未来预防措施建议：

附件：

-附件一、患者相关证明材料

-附件二、病情描述图片/病例分布地图

-附件三、接触者名单及联系方式表格

法律名词及注释：

1：隔离：指对已知或疑似感染传染病的患者进行划定或限制

活动范围的措施，以阻止病原体传播。

2：接触者：指与感染者有过直接或间接接触的人群。

3：防控措施：指预防和控制传染病流行的各项行动、措施和

方法，包括早期发现、报告、隔离、治疗、追踪并隔离密切接触者

等。

4：扩散风险评估：指对疫情流行趋势、传播路径、感染人数

等因素进行分析，评估传染病进一步扩散的可能性和风险。

5：卫生防控工作：指卫生行政部门和相关机构采取的包括病

例报告、监测、排查、隔离、治疗、宣传教育等措施，预防和控制

传染病的工作。

6：医疗救治能力评估：指对医疗机构的医疗资源、医护人员、

设备等进行评估，以保证疫情期间的医疗救治能力。