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以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

序号项目5授权委托书

1首页

2住院证

3入院记录

4病程记录

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

须要有上级医师签字确认；有缺陷需退回返修。

2.入院记录中病史记录不能有缺2.上级医师签字应用“红

陷、漏项；笔体现”。

3.入院记录描述与合理住院不符

病案质控评定标准的（大部护理依赖、完全护理

依赖）。

1.未体现三级医师查房；1.患者入院用药应体现在

评定标准备注

2.周期满30天无阶段小结；首程中的诊疗计划中包

1.项目必须填全，不能有空项；1.首页所选、所填事项必

3.上级医师无签名（红笔）；涵但不仅限于“用途、

2.首页“”处若无请划“-”；须与病历中其它内容保

4.患者中途更换药物，病程描述原则”等，如诊疗计划

3.首页联系人必须与授权委托持一致，严禁出现前后

未体现的；中提到“该患者既往高

书中联系人相一致；不符现象；

5.异常检查结果回报未描述处血压30余年，现继续服

4.请用“电子病历”书写病历（疾2.必须保证首页所填写信用降压药物?”则医嘱中

理的；

病编码、版式相对统一且正息的正确性；

6.病程记录中缺签字或签字不出现相应降压药物时，

确）；3.签字处字迹必须达到

全的；医保审查即视为合理用

5.过敏药物处如有请用“红笔”“清晰辨认”，严禁潦草

7.粘贴复制未做改动的。药；（无需将医嘱中的药

表示；敷衍；

品名称一一写在诊疗计

6.首页签字栏不准空项（进修医4.科