临床疾病诊断、手术、操作.pptVIP

BDACE临床表现或状态可以单独构成疾病诊断。临床表现临床表现状态状态例：发烧（热）待查黄疸原因待查宫内环妊娠22周急诊诊断、门诊诊断、入院诊断、影像诊断、检验诊断、核医学检查诊断、术前诊断、术后诊断、病理诊断、出院诊断、死亡诊断、尸检诊断等1病因诊断、症状诊断、状态诊断等2主要诊断;其他诊断:其他诊断①并发症、继发症、合并症伴随症辅助科室检查诊断3疾病诊断分类01主要疾病诊断（多数是原发病或称病因诊断）：任何病因引起的主要疾病或主要症状，是本次接受治疗的主要疾病。02并发疾病诊断（合并症、继发症）：与主要疾病是因果关系，由主要疾病引起的疾病或症状。03伴随疾病诊断：伴随疾病与主要疾病和并发疾病无直接因果关系的另外一种疾病。04辅助检查报告诊断（临床医师不能否定的）例如：放射、CT、核磁、检验、Ｂ超、心电图、超声心动图、同位素、诊断性检查结果等等例：主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌其他诊断：右上叶肺不张（并发症）右侧胸水（并发症）高血压Ⅱ期（伴随症）肾囊肿（B超报告）高脂血症（检验报告）首页出院诊断出院记录诊断病理报告诊断放射、检验、超声、CT、核磁等等重要检查报告四者一致：正确、全面、不漏、不弃主要诊断选写正确，而且是唯一的并发诊断填写全面伴随诊断填写不遗漏辅助检查诊断填写不舍弃出院病案首页诊断填写基本要求主要诊断选写一般性原则首选病因诊断次选症状诊断或选状态诊断或选手术诊断或选操作诊断或选检查诊断或选病理诊断或选尸检诊断医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长的放在前；少的、短的放在后。1主要疾病放在前；次要疾病放在后。2原发疾病放在前；并发疾病放在后。3已治疾病放在前；未治疾病放在后。4急性疾病放在前；慢性疾病放在后。5恶性疾病放在前；良性疾病放在后。6传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。7（四）疾病诊断选写排序原则损伤与中毒疾病放在前；非此类疾病放在后后遗症或晚期效应放在前，原手术、外伤史或病史放在后。危及患者生命的疾病放在前；不严重的疾病放在后。还有主次矛盾转化、康复诊断、整形诊断、美容诊断、内置医疗器材诊断、肿瘤诊断和（或手术后）放化诊断、烧烫冻伤诊断、植置体内器材异常诊断、健康体检诊断、ICD要求特异性情况均可作为选写主要诊断等等。选写主要诊断示范说明合并编码原则：合并编码是符合疾病分类的原则，有些疾病主要诊断和并发症可以放在主要诊断中（可带“合并”或“伴”的字眼），只是在主要诊断栏内用一个编码概括即可。0102030405例1：慢性胆囊炎、胆囊结石。K80.101胆囊结石伴慢性胆囊炎K80.102例3：急性化脓性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎K35.004例2：胃溃疡合并出血 K25.403例4：输尿管结石合并肾积水N13.205根据ICD统计要求一组因果性疾病选择填写病因或突出特异性疾病作为主要诊断。例：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗塞心律失常 室性（或房性）早搏心功能II级正确写法：主要诊断：急性下壁心肌梗死其它诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常 室性（或房性）早搏心功能II级其他包括急性前壁、前间壁、后壁、非S-T段抬高型心肌梗死等）冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛单支血管病变（累及LCX）心功能Ⅱ级（NYHA分级）高血压病Ⅱ期慢性胆囊炎抑郁症01正确写法：02主要诊断：不稳定型心绞痛03其他诊断：冠状动脉硬化性心脏病04单支血管病变（累及LCX）05心功能Ⅱ级（NYHA分级）06高血压病Ⅱ期07慢性胆囊炎08抑郁症09包括：稳定型、劳力型、变异性心绞痛等类型均可作主要诊断。旧的疾病已治愈或未治疗，又发生新的疾病，疾病的主次矛盾转化，治疗目标不同，主要诊断选写危及生命的疾病作主要诊断。01例：因高血压病住内科治疗期间，突然出现“脑出血”，出院主要诊断为“脑出血”。02以症状、体征住院，原发病不清的情况下，入院诊断把症状、体征作为入院诊断，入院后经过详细检查明确病因，并予以治疗，出院时须选写原发疾病作为主要诊断。 01例02入院诊断：主要诊断：梗阻性黄疸原因待查03