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百川东到海,何时复西归?少壮不努力,老大徒伤悲。——汉乐府
表旨在详细记录和追踪每位接受临终关怀服务的患者的个人信息、
健康状况、护理进程和家属沟通情况。
基本信息
患者信息
-姓名:{患者姓名}
-性别:{患者性别}
-年龄:{患者年龄}
-身份证号:{患者身份证号}
-家庭住址:{患者家庭住址}
-联系电话:{患者家属联系电话}
家属信息
-姓名:{家属姓名}
百川东到海,何时复西归?少壮不努力,老大徒伤悲。——汉乐府
:{家属与患者关系}
-联系电话:{家属联系电话}
-工作单位:{家属工作单位}
-家庭住址:{家属家庭住址}
-疾病诊断:{患者主要疾病诊断}
-病情描述:{患者目前病情描述}
-生命体征:{患者目前生命体征,如血压、心率等}
-疼痛评估:{患者目前疼痛评估,如采用数字评分法等}
临终关怀服务
护理进程
-服务日期:{具体服务日期}
-服务时间:{具体服务时间}
-服务内容:{本次服务的主要内容,如生活照料、心理疏导、
疼痛管理等}
百川东到海,何时复西归?少壮不努力,老大徒伤悲。——汉乐府
:{执行本次服务的人员姓名及职务}
-沟通日期:{与家属沟通的具体日期}
-沟通时间:{与家属沟通的具体时间}
-沟通人员:{参与沟通的人员姓名及职务}
-沟通内容:{本次沟通的主要内容,如患者病情、护理计划等}
-家属反馈:{家属对本次沟通的反馈,如是否满意、有何建议
等}
备注
-其他特殊情况或需要注意的事项:{特殊事项描述}
填表人信息
-填表人姓名:{填表人姓名}
-填表人职务:{填表人职务}
-填表时间:{填表具体时间}
百川东到海,何时复西归?少壮不努力,老大徒伤悲。——汉乐府
关怀服务。
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