护理文书的书写及护理病历模板.pdfVIP

为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

护理文书的书写及护理病历模板

护理文书的书写及护理病历模板

具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住

院期间护理过程进行的客观记录：

1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况

和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误

的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，

并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有

重要的阴性表现。

3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”

三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断

性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。

使用医学术语。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重

病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、

心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房

等。

6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理

常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；

重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视

事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本

上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录

（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、

后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历

在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确

使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，

先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

基础护理病历书写模板

规范

入院性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、

生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意

事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处臵

出院出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病

人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。

预术预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、

术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前

指导和部分术后指导

手术手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情

况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况

（渗出及敷料固定情况）、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理

（方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察

重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜

术后手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、

疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、

护理指导、其他

专科病情原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、

体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点；

与医疗一致；按“问题—处理—结果”三段式连续记录