三甲医院手术室评审体会.ppt

三级肿瘤医院手术室评审体会

中国医学科学院肿瘤医院手术室

吴秀红现场检查分三组：综合管理组：医疗药事组：麻醉科和手术室护理感控组：手术室评审的方法PDCA循环方法学追踪方法学Plan计划确定方针.目标及活动计划1Do执行实地去做，实现计划中的内容2Cheek检查总结执行计划的结果，明确效果，找出问题。3Action行动对检查结果进行处理，成功经验和失败教训，模式化或标准化适当推广，未解决的问题放到下一个PDCA循环。4PDCA循环方法020304050601两大类:利用真实患者就医经历来分析评价医疗服务系统质量水平的一种方法。个案追踪--患者（CT-诊断科，感染-抗菌素（非计划二次手术管理）手术-手术室）系统追踪--不同部门之间的协同工作情况追踪方法学标本的处理安全核查术前抗菌素使用内镜器械清洗高值耗材医疗仪器手卫生感染手术无菌物品对患者的关怀医疗安全事件药品管理消防安全能级管理急救知识操作技能护理文件手术室检查重点内容标本的处理具体查看：标本名称、固定液、暂存、转运、交接核对签字本、专人管理快速病理：送检、交接登记、接受报告，如何接收危急值，向主刀医生汇报冰冻结果。福尔马林的使用情况随机提问：标本处理过程01入术间检查：三方核查实施，签字的时间随机提问：术者、麻醉师和巡回护士02知晓的内容：核查步骤及内容，主刀不在能否进行核查0304查多份病历：三方核查表查手术患者：手术部位标识05安全核查提问：护士长、巡回护士多名内容：如何记录给药时间现场演示：输入步骤查多份病历：术前给药时间记录（病房和手术室）分析：抗菌素输入执行时间术前（切皮时间）半小时~2小时之间。提示:病房带药（注明）,手术室备药术前抗菌素使用内镜器械清洗01清洗设备：水池数量、超声波清洗机、水枪、气枪02清洗流程：硬式镜、软式镜03内镜清洗人员的资格证高值耗材专人管理入库登记：基数、每次入库量单请领登记：患者信息、型号、数量、签名使用记录：条形码贴病历内退库登记：型号、数量、签名骨科植入物：条形码、外来器械处理职能部门监管：每次监管有记录并签字医疗仪器1使用登记：日期、使用情况、签名2维修保养：专人管理、检测维护记录单3使用说明：仪器附带4仪器设备：功能完好、放置合理5操作培训：PPT、签到表6职能部门监管：对医疗仪器的监管记录手卫生洗手池设施：出水方式、擦手纸、宣传画消毒液：开启日期洗手液和速干手消毒剂使用范围、量监控：洗手时间提示:外科手消毒后，未将手臂的残余水滴控干，水滴从刷手池滴进手术间，容易造成人员的滑到，地板的污染。感染手术2018感染手术定义：特殊感染、一般感染012019手术安排：访谈护士长022020提问一名护士：针刺伤处理方案032021废弃物处理：交接本、标识、分类042022化疗药废弃物、术中放射防护05无菌物品检查：无菌品与标签相符1有效期：是否有过期情况2物品摆放：按效期先后、存放环境(潮湿)3查放置输液液体温箱的温度01患者体位的舒适：头颈手术病人麻醉前已经摆放了颈伸位03患者等候手术时间05患者的保温：胸科两切口手术，病人翻身至手术医生消毒之前病人躯干暴露的问题02患者隐私的保护04对患者的关怀上报的频次，与职能部门一致是否有职能部门的反馈分析后要形成书面的应急预案。每次检查结果是否有分析医疗安全事件药品管理药品室有专人管理01药品出入库有登记02有所有药品基数03高危药品有统一标签04冰箱温度每日专人检查并记录05手术间备用药有基数并固定摆放06消毒液有开启时间07危险化学试剂：酒精、福尔马林存放08随机提问护士消防知识01应急演练情况，有照片现场演示使用灭火器告知最近的消防栓位置消防栓是否有职能部门签字专家组提示某手术间和药品库的酒精存储量大，容易造成安全隐患。0602030405消防安全能级管理现场随机提问：一名年轻护士01内容：工作的年限，能够配合的手术，使用电刀注意事项，如何防止手术纱垫遗落等具体问题。02检查：护士的培训方法，培训记录(原始数据)，即每次培训的培训课件PPT和培训人员签字记录。03查看具体排班情况04