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2022儿科抗真菌药物的合理使用（最全版）

近20年来，随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂、激素、抗肿瘤药物和靶

向生物制剂的广泛应用以及真菌检测方法的不断改进，儿童侵袭性真

菌病的发病率呈逐年上升趋势，侵袭性真菌病成为免疫低下儿童的主

要死亡原因之一。除了原发性免疫缺陷、肿瘤、造血干细胞移植、实

体器官移植及获得性免疫缺陷综合征病毒（HIV）感染等，婴幼儿本身

也是真菌感染的高危因素。因此早期诊断、及时应用有效抗真菌药是

挽救患儿生命的重要措施。儿童作为特殊人群，抗真菌药物的选择和

剂量与成人不同，该文主要探讨如何选择合适的抗真菌药物来预防和

治疗儿童真菌病。

近20年来，儿童侵袭性真菌病的发病率逐年上升，成为免疫低下儿童的

主要死亡原因之一。早期诊断、及时应用有效抗真菌药是挽救患儿生命的

重要措施。儿童作为特殊人群，抗真菌药物的选择和剂量与成人不同，本

文对如何选择合适的抗真菌药来预防和治疗儿童真菌病进行探讨。

1抗真菌药物分类要选择最为合适的抗真菌药，必须掌握各种抗真菌

药物的作用机制、抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、临床疗效及安全

性等特点。目前抗真菌药主要包括多烯类、唑类、棘白素类及其他类

型。1.1多烯类多烯类主要机制是不可逆地与细胞膜上的麦角固醇

结合，增加细胞膜通透性，导致胞内物质泄漏，抑制真菌代谢生长，

直至死亡［1］。多烯类抗真菌谱广，临床应用60余年，少有耐药菌

株报告。主要包括两性霉素B脱氧胆酸（amphotericinB

deoxycholate，AmBD），AmB脂质体复合物（amphotericinBlipid

complex，ABLC）、单双层脂微粒AmB（liposomalamphotericinB，

L-AmB）及AmB胶质分散体（amphotericinBcolloidaldispersion，

ABCD）等［2］。两性霉素是结节链霉菌的发酵产物，包含A、B两

种成分，仅B成分发挥抗菌活性。AmB不溶于水，且脂溶性差，临床

上使用的实际是AmBD。AmBD不良反应多，而脂质体剂型不良反应

如畏冷、寒战及肾毒性小。L-AmB的是最早的脂质体剂型，代表产品

AmBisome，主要脂化成分为卵磷脂、胆固醇、甘油磷脂，分子质

量小，血药浓度高，肝、脾组织浓度最高，肾、肺内浓度较低；ABLC

是AmB磷脂复合物，代表产品Abelcet，AmB和肺内药物浓度明

显高于其他制剂，但血药浓度最低；ABCD是AmB硫酸胆固醇复合物，

代表产品Amphocil和Amphotec，与AmBD血药浓度及组织

浓度相似，且有毒性剂量相关性，给药剂量一般不超过3～4mg/（kgd·）

［2-3］。儿童推荐剂量及主要不良反应见表1。

1.2唑类唑类的主要机制是通过阻断羊毛固醇的去甲基化，抑制麦

角固醇合成，并导致有毒醇类堆积，破坏真菌细胞膜。唑类主要有酮

康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、伯沙康唑和艾莎康唑6种。酮

康唑口服制剂因严重肝毒性，2015年已停产。氟康唑对肝肾功能的影

响相对较小，是目前临床最常用的抗真菌药。氟康唑用于多数念珠菌

病及新型隐球菌脑膜炎的预防与治疗，对光滑念珠菌呈剂量依赖型，

但对克柔念珠菌、曲霉菌、毛霉菌无效。伊曲康唑是第一代三唑类抗

真菌药，有静脉和口服2种剂型，临床中口服剂型应用较为广泛，对

皮肤癣菌、念珠菌属、新生隐球菌、曲霉菌属均有效，在肺、肾、骨、

皮肤软组织浓度高，但血药浓度低，无法透过血脑屏障，无儿童推荐

剂量，已有研究证实6月龄以上使用3～10mg/（kgd·）相对安全，

但安全性研究数据少［4-5］。伏立康唑抗真菌作用比氟康唑广，对

曲霉菌、赛多孢菌属和镰孢霉属等均有杀菌作用，对念珠菌包括氟康

唑耐药的克柔念珠菌、光滑念珠菌等均具有抗菌活性。其口服生物利

用度96%，可序贯口服剂型治疗［6］。