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蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血是指各种原因出血血液流入蛛网膜下腔的统称。临床上分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性与继发性两种，由各种原因引起软脑膜血管破裂血液流入蛛网膜下腔者称为原发性蛛网膜下腔出血，因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者成为继发性蛛网膜下腔出血，一般所谓的蛛网膜下腔出血为原发性的，占急性脑血管病15%左右。脑的表面由三层名叫脑膜的薄膜层所覆盖。外层薄膜叫硬脑膜，它跟颅骨是附

着在一起的；最内层薄膜叫做软脑膜，软脑膜附着在脑上；而中间那层薄膜名叫做蛛网膜，蛛网膜比较靠近硬脑膜，距软脑膜比较远。因此，在蛛网膜与软脑膜之间有了一个空隙，这个空隙名叫蛛网膜下腔，里面通常是充满了一种名叫脑脊髓液的液体。

蛛网膜下腔出血患者得以存活者常受到两个威胁：再次出血和脑血管痉挛通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种综合征，约占急性脑卒中的10%左右。

[病因及发病机制]

1.最常见的先天性颅内动脉瘤(50%-80%)，最常见的病因为先天性粟粒样动脉瘤脑动脉瘤好发于动脉交叉部，80%-90%见于脑底动脉环前部，特别是颈内动脉与交通动脉，大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见，由于动脉分叉部内弹力层和肌层先天缺失，在血流涡流的冲击下，渐向外突出形成动脉瘤，多呈囊状，一般为单发，10%-20%为多发，动脉瘤虽为先天性，但通常在青年时才发现，故婴儿及儿童期很少发现，有人研究直径在4mm以下的动脉瘤一般不破裂，50%的病人出现症状在40岁以后。动脉瘤高血压动脉硬化所致梭形

2.脑血管畸形约占10%多见于青年人。，脑血管畸形多为动、静脉畸形血管壁发育不全，厚薄不一，常位于大脑中动脉和大脑前动脉供血区的脑表面，脑底动脉粥样硬化时，因脑动脉中纤维组织代替了肌层，内弹力层变性断裂和胆固醇沉积与内膜经血流冲击逐渐扩张形成梭形动脉瘤亦可破裂出血.

3.其他：脑底异常血管症(烟雾病占儿童的20%），各种感染引起的动脉炎，肿瘤破坏血管，血液病，抗凝治疗的并发症。

[[病理]

血液进入蛛网膜下腔后，直接刺激血管或血细胞破坏产生多种血管收缩物质如（氧和血红蛋白，肾上腺素，去甲肾上腺素，５－羟色胺）刺激血管，使部分患者发生脑血管痉挛．早期痉挛常发生于起病不久，历时数十分钟或数小时即缓解，出血后早期发生一过性意识障碍和轻度神经功能缺失即可能是其结果．迟发痉挛多发生在病后5~15天，主要表现为意识障碍，局限性神经系统体征，精神障碍等，应与再出血鉴别.这种痉挛多数为局限性，也可广泛性，严重时可导致脑梗塞．

［临床表现］

各年龄组均可发病，以４０－７０岁为多，发病突然，可有情绪激动，用力排便，咳嗽等诱因．

１．突然剧烈头痛，恶心呕吐，面色苍白，全身出冷汗。

２．半数病人有不同程度意识障碍，以一过性意识不清为多，重者昏迷某些患者有头晕，眩晕，项背或下肢疼痛等，脑膜刺激征明显，常在１－２天出现。

３．某些患者出现一侧动眼神经麻痹，提示该侧后交通支动脉瘤破裂，所致其它脑神经麻痹少见．

４．其他：早期如出现出血破入脑室和脑水肿致病人出现一侧肢体轻摊，感觉障碍，失语等。晚期多由于迟发血管痉挛引起，眼底检察２５％可见玻璃体膜下片块出血，这种出血在发病１小时内即可出现，为诊断蛛网膜下腔出血相当有力的依据。１０％－２０％可见视乳头水肿．６０岁以上的老年人临床表现不典型，头疼呕吐，脑膜刺激征都可能不明显，而表现精神或意识障碍，蛛网膜下腔出血发病数日可有低热，多为吸收热，少数患者昏迷深，出现去脑强直，脑疝死亡。1。一般症状临床表现差异较大，轻者可没有明显临床症状和体征，重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年发病居多，起病突然（数秒或数分钟内发生）多数患者发病前有明显诱因（剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动）一般症状主要包括：

（1）头痛：典型表现是突发异常剧烈全头痛，患者常将头痛描述为：“一生中经历的最严重的头痛”。多伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐。

（2）脑膜刺激征：患者出现颈硬、Kernig征和Brudzinski征，以颈强最多见。少量出血者症状不明显。

（3）眼部症状：20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病一小时内可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致。此外，眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在位置。

（4）精神症状;如欣快、谵妄和幻觉等

（5）其他症状：部分患者可出现心脑综合症、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状。

常见并发症

（1）???在出血

（2）???脑血管痉挛病后3~5天开始发生，5~14天为迟发性血管痉挛高峰期，2~4周逐渐消失。

（3）???急性或亚急性脑积水起病一周内约有15%~20%患者发生急性脑积水。患者表现为嗜睡、思维缓慢、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射