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英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

抗菌药物整改方案

XXXXX医院

抗菌药物临床应用专项整改方案

各临床科室：

XXX

根据《关于责成医院限期整改有关问题的通知》（黑卫医

函〔2011〕435号）文件精神，对卫生部督导组2011年11月13日

抗菌药物专项检查的问题，医院立即组织部署落实整改措施，上下联

动，全员参与，积极整改，具体整改措施如下：

一、院长亲自抓，业务副院长具体抓，医务科、药剂科、感染管

理科、护理部、门诊部等多部门联合将工作重点转移到抗菌药物临床

应用的管理上。

XXX

二、加强组织保障，成立《医院抗菌药物临床应用专项

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整改领导小组》及《医院抗菌药物临床应用技术指导小组》（见

附件1）。

三、加大宣传和动员的广度与深度，明确抗菌药物临床应用的问

题严重性与重要性，同时明确抗菌药物临床应用的执行与考核标准，

以监督与考核作保障，确保取得实效。

1、补知晓广度。医院立即召开了中层领导干部会议，摒弃了“家

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丑不外扬”观念，宣读了省厅《关于责成医院限期整改有关

问题的通知》，明确了问题的重要性与紧迫性，同时表明了医院整改的

决心与力度。

2、促整改深度。医院根据卫生部专家组反馈的问题，结合《卫

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英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

抗菌药物整改方案

生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发

〔2009〕38号）及《黑龙江省卫生厅关于做好全省抗菌药物临床应

用专项整治活动的通知》（黑卫医发〔2011〕293号）立即完善了

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《医院抗菌药物临床合理使用检查与执行标准》（见附件2）、

同时制定了《围手术期预防性抗菌药物应用SOP》（见附件3）

3、抓执行力度。医院“四管齐下”抓抗菌药物的临床应用，院

长亲自带领业务副院长及各职能科室负责人进行抗菌药物专项的全院

行政大查房1次，同时将抗菌药物的管理列入行政查房范畴；医务科

组织医院抗菌药物临床合理应用技术小组每周检查1次；医院临床的

内、外科系统总值班增加抗菌药物临床应用检查内容，每天的检查结

果次日早7:45前向医院行政总值班汇报；临床药师根据负责科室，进

行实时的抗菌药物应用检查、反馈与汇总分析。

4、保效果程度。明确抗菌药物临床合理应用的各项指标，制定

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了《抗菌药物临床合理应用管理指标考核细则》（见附件4），

用指标做衡量，用考核做保障。

四、利用医院HIS系统，辅助抗菌药物分级管理，医院药剂科及

采供办调控与监管抗菌药物在线分级，网络室根据医生抗菌药物使用

级别设定权限，特殊使用实行审签程序。

五、继续开展抗菌药物处方、医嘱专项点评工作，着重加强对医

院外科系统各科室I类切口手术和介入治疗病例的点评，定期分析汇