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以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

医院医疗质量管理制度

[院科两级医疗质量管理制度]医院医疗质量管理制度

院科两级医疗质量管理制度院科两级医疗质量管理制度为进一步

提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，落实院科两级质量管

理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定本制度。

一、建立健全院科两级质量管理体系

（一）医院成立医院质量与安全管理委员会

1、人员组成：由院领导（孙盛尧）、协助人员（谢倩、赵

爱玲）各科室负责人（护理部张雪，理疗科杨津玉，药房王超，

高压氧岑伟玲，医疗科曾丽平，总务科孙伟）

2、职责：

（1）在院长领导下，对全院医院质量与安全管理进行监督、检查、

指导。

（2）委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和

完善医院质量标准，并对全院医院质量与安全进行全面监督、检查、

评价，促进医院质量与安全持续提高。

（3）检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可行的质

量

管理方案，落实医院质量与安全管理目标、计划、效果评价及奖

惩措施。

（4）开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进

行岗前培训，进行质量管理教育。

（5）定期对医院质量与安全问题进行分析研讨，及时向院领导及

相关职能科室反馈，提出提高医院质量与安全的具体措施和建议，提

出修订和完善管理规定的意见。

（6）定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况随时召

开，研究质量与安全问题，总结工作。

（7）医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理科，负责

执行医院质量与安全管理委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

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（二）科室成立质量与安全管理小组

1、人员组成：由科主任、副主任、护士长及高年资医师、

护师组成。

2、职责：

（1）在医院质量与安全管理委员会指导下，对本科室质量与安全

进行经常性检查。

（2）检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、

操

作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。

3）依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理绩效考核挂

钩。

（4）定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工作

情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见和建议。

（5）每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与

安全状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

二、诊疗质量监督管理的方式

（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进

行检查监控，发现问题及时改进。

（二）院级监控：

1、每月监控：每月一次，由质量管理科、医务科、感染管理科、

护理部等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、

医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对

住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重

点问题进行督查。

2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医院质量与安全进

行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控