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二零二四版夫妻共同医疗保健费用承担协议书

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1双方姓名及身份证号码

1.2双方联系方式

1.3双方家庭住址

2.协议目的及原则

2.1协议目的

2.2协议原则

3.医疗保健费用承担范围

3.1基本医疗保险费用

3.2大病医疗保险费用

3.3自费医疗费用

3.4其他医疗保健费用

4.费用承担比例及方式

4.1费用承担比例

4.2费用承担方式

4.3费用结算时间

5.费用支付责任

5.1甲方支付责任

5.2乙方支付责任

6.医疗保健费用报销程序

6.1报销材料

6.2报销流程

6.3报销时间

7.费用争议解决机制

7.1争议解决方式

7.2争议解决程序

8.违约责任

8.1甲方违约责任

8.2乙方违约责任

9.协议变更及解除

9.1协议变更

9.2协议解除

10.协议生效及终止

10.1协议生效条件

10.2协议终止条件

11.法律适用及争议管辖

11.1法律适用

11.2争议管辖

12.其他约定事项

12.1保密条款

12.2通知送达

12.3合同附件

13.合同签署

13.1签署时间

13.2签署地点

13.3签署人

14.合同份数及保管

14.1合同份数

14.2合同保管

第一部分：合同如下：

1.协议双方基本信息

1.1双方姓名及身份证号码

甲方法定代表人：，身份证号码：5619900101

乙方法定代表人：，身份证号码：5619920101

1.2双方联系方式

1.3双方家庭住址

甲方家庭住址：省市区街道小区栋单元

乙方家庭住址：省市区街道小区栋单元

2.协议目的及原则

2.1协议目的

本协议旨在明确甲乙双方在共同医疗保健费用方面的责任和义务，确保双方在医疗保健方面的权益得到保障。

2.2协议原则

（1）公平合理原则：甲乙双方在承担医疗保健费用时，应本着公平合理、互谅互让的原则。

（2）自愿原则：甲乙双方均应自愿签署本协议，不得强迫或欺骗对方。

（3）诚信原则：甲乙双方在履行本协议过程中，应恪守诚信，不得隐瞒事实或提供虚假信息。

3.医疗保健费用承担范围

3.1基本医疗保险费用

甲乙双方共同承担对方参加基本医疗保险所产生的费用，包括医疗费用、药品费用等。

3.2大病医疗保险费用

甲乙双方共同承担对方参加大病医疗保险所产生的费用，包括住院治疗费用、重大疾病治疗费用等。

3.3自费医疗费用

甲乙双方共同承担对方在基本医疗保险和大病医疗保险之外的医疗费用，包括自费药品、治疗项目等。

3.4其他医疗保健费用

甲乙双方共同承担对方因意外伤害、疾病等非正常原因所产生的医疗保健费用。

4.费用承担比例及方式

4.1费用承担比例

甲乙双方共同承担医疗保健费用，比例为各承担50%。

4.2费用承担方式

甲乙双方应按照各自承担的比例，分别支付相应的医疗保健费用。

4.3费用结算时间

甲乙双方应在医疗保健费用发生后一个月内，完成费用结算。

5.费用支付责任

5.1甲方支付责任

甲方负责支付其自身及乙方共同承担的医疗保健费用。

5.2乙方支付责任

乙方负责支付其自身及甲方共同承担的医疗保健费用。

6.医疗保健费用报销程序

6.1报销材料

报销材料包括但不限于：医疗费用收据、诊断证明、治疗记录、药品清单等。

6.2报销流程

（1）甲乙双方分别将报销材料提交给对方审核。

（2）对方审核无误后，甲乙双方共同前往医疗保险机构或相关医疗机构办理报销手续。

（3）报销完成后，甲乙双方各自承担的费用按照协议约定的比例进行结算。

6.3报销时间

甲乙双方应在医疗保健费用发生后一个月内完成报销手续。

8.违约责任

8.1甲方违约责任

若甲方未按约定承担医疗保健费用，应向乙方支付违约金，违约金为未承担费用金额的10%。

8.2乙方违约责任

若乙方未按约定承担医疗保健费用，应向甲方支付违约金，违约金为未承担费用金额的10%。

9.协议变更及解除

9.1协议变更

甲乙双方如需变更本协议内容，应书面协商一致，并签署补充协议，作为本协议的组成部分。

9.2协议解除

（1）本协议因不可抗力导致无法履行时，甲乙双方可协商解除协议。

（2）任何一方违反本协议约定，经对方书面通知后仍不改正的，对方有权解除本协议。

（3）协议期满后，如双方无续签意愿，本协议自动解除。

10.协议生效及终止

10.1协议生效条件

本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

10.2协议终止条件

本协议的终止条件按照第九条约定执行。

11.法律适用及争议管辖

11.1法律适用

本协议的签订、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

11.2争议管辖

因本协议引起的或与本协议有关的任何争