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以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

小学生健康状况的调研问卷

为了更好地了解小学生的健康状况，以便我们提供更全面、更

有效的健康服务，我们特制定此问卷。请您认真阅读并填写。

一、基本信息

1.性别：

-男

-女

2.年龄：

-6岁

-7岁

-8岁

-9岁

-10岁

3.学校名称：

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

4.班级：

5.家庭住址：

二、健康状况

6.您是否患有视力问题（近视、远视、散光等）？

-是

-否

7.您是否患有听力问题？

-是

-否

8.您是否患有鼻炎、哮喘等呼吸系统疾病？

-是

-否

9.您是否患有心脏病、高血压等心血管疾病？

-是

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

-否

10.您是否患有糖尿病、肥胖等内分泌系统疾病？

-是

-否

11.您是否经常感到疲劳、无力？

-是

-否

12.您是否经常感到头晕、头痛？

-是

-否

13.您是否患有胃病、肠道疾病等消化系统疾病？

-是

-否

14.您是否患有皮肤病？

-是

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

-否

15.您是否患有心理问题（如焦虑、抑郁等）？

-是

-否

三、生活习惯

16.您每天睡眠时间是多少？

-少于8小时

-8-10小时

-10-12小时

-超过12小时

17.您每天吃早餐吗？

-是

-否

18.您每天锻炼时间是多少？

-少于1小时

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

-1-2小时

-2-3小时

-超过3小时

19.您是否经常吃零食？

-是

-否

20.您是否喜欢吃油腻、高热量、高糖的食物？

-是

-否

21.您是否有吸烟、饮酒的习惯？

-是

-否

四、学习压力

22.您每天做作业需要多长时间？

-少于1小时

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

-1-2小时

-2-3小时

-超过3小时

23.您是否经常参加课外辅导班？

-是