高血压、糖尿病报病和管理工作规范.pdf

为进一步规范我区高血压和糖尿病防治工作，提高社区

高血压和糖尿病的发现和管理水平，降低两病造成的疾病负担，

保障辖区居民的健康。根据《XX市高血压、糖尿病社区综合

防治项目工作手册》、《慢性病防治工作规范》和慢性病综合

防控示范区工作有关要求，结合我区实际情况，制定本工作规

范。

一、机构职责

（一）区卫生人口计生局负责本区高血压、糖尿病防治

工作的领导、组织和协

调。

1.制订本辖区高血压、糖尿病防治相关政策，保障必要

的工作经费。

2.负责将高血压、糖尿病防治工作纳入区卫生工作计划

和区卫生系统白皮书。

3.定期对辖区各医院和社区的实施情况进行监督检查

和考评。

4.定期向上级主管部门和区汇报工作进展情况。

（二）区慢性病防治院

1.根据全市计划安排，制定本辖区年度工作计划并组

织实施。

2.负责高血压、糖尿病防治工作的业务指导和管理工作。

指派专人对各医院和社区进行指导和督促。

3.负责辖区高血压、糖尿病防治工作管理人员和专业人

员的培训。

4.组织专家解决高血压、糖尿病防治工作中出现的技术

难题

5.负责全区工作的资料收集和工作总结，及时上报市慢

性病防治中心和区卫生人口计生局

6.组织对高血压、糖尿病防治工作执行单位的年度考核。

（三）辖区各医院

1.执行35岁以上人群首诊测血压制度。

2.开展高血压和糖尿病的新发报病工作。

3.落实医院-社区双向转诊工作。接收社区健康服务中

心转诊的高血压、糖尿病患者，承担确诊工作并制定个体化治

疗方案。将已确诊且病情稳定的患者转诊社区健康服务中心进

行随访管理。

4.区属医院社管中心要为所辖的社区健康服务中心提

供开展高血压和糖尿病管理工作必要的人财物支持和保障，定

期对社区健康服务中心开展的工作进行督导考核，协调解决社

区健康服务中心工作中出现的问题和困难。

5.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。

（四）社区健康服务中心

1.负责完成社区确诊高血压、糖尿病患者的登记、建档、

追踪随访和评估工作。

2.开展高血压、糖尿病高危人群的筛查和社区居民的周

期性体检工作。

3.落实医院-社区双向转诊工作，做好登记和追踪工作。

4.执行首诊测血压和血糖制度。

5.组织开展社区高血压、糖尿病患者、高危人群和全人

群的健康教育工作。

6.做好相关各类报表的填写和上报工作。

7.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。

二、高血压和糖尿病的新发报病

（一）报告范围

2XX

新确诊的原发性高血压、型糖尿病例，且为区常住人

口。

（二）报告责任单位和责任人

辖区各医院为责任报告单位，门诊接诊或住院主管医师为

责任报告人。各责任报告单位要建立健全报告登记管理制度，

设立登记本，将报病工作纳入医院工作考核范围，建立奖惩制

度。

（三）报告程序

XX

医疗机构信息化系统中设计《区高血压新发报告卡》和

XX

《区糖尿病新发报告卡》电子版可打印，报卡后有标记，注

明“XX病已报”。

对于在医疗机构就诊的新发病例，首次作出诊断的医师应

详细填写电子报告卡。能够确定为漏报或尚未报告的病例，接

诊医生应按照报告程序进行报告。一人患两种疾病时应分别报

告。

医疗机构防保部门应专人负责电子报告卡汇总登记工作，

每日检查报告卡填写质量，不合格者应及时退回补填，每月5