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住院病历书写质量评定标准
缺陷内容
扣分标准
病案首页
10分
医疗信息未填写(指空白首页)
单项否决
传染病漏报
单项否决
血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
单项否决
主要诊疗选择错误
3
无科主任、主（副主）任医师签字
2
医院感染未填
2
药品过敏未填写
2
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
1/项
入院统计
20分
无入院统计（由实习医师代替住院医师书写入院统计视为无入院统计）
单项否决
入院统计未在二十四小时内完成
单项否决
无主诉
3
主诉描述有缺点
2
无现病史
4
现病史描述有缺点
3
主诉与现病史不符
2
无既往史/家族史/个人史
1/项
无体格检验
4
体格检验统计有缺点，遗漏标志性阳性体征及有判别意义阴性体征
3
无辅助检验统计
2
无专科检验
3
专科查体统计有缺点
2
无初步诊疗、确定诊疗或初步诊疗、确定诊疗书写有缺点
2
缺住院医师、主治医师签字和确诊日期
3
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
1/项
病程统计
50分
首次病程未在患者入院后8小时内完成
单项否决
首次病程统计中无病例特点、诊疗依据、判别诊疗和诊疗计划之一者
单项否决
患者入院48小时内无主治医师首次查房统计、72小时内无副主任以上职称医师查房统计
单项否决
医师在交接班后二十四小时内未完成交接班统计或无交接班统计
单项否决
二十四小时内未完成转出、转入统计或无转出、转入统计
单项否决
对危重症者不按要求时间统计病程
单项否决
疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房统计
单项否决
抢救统计中无参加者姓名及上级医师意见
单项否决
无特殊检验、特殊治疗及有创检验、操作知情同意书或无患者/家眷、医师签字
单项否决
中等以上手术无术前讨论统计
单项否决
新开展手术及大型手术无科主任或授权上级医师署名确认
单项否决
无麻醉统计
单项否决
手术统计未在术后二十四小时内完成
单项否决
无手术统计
单项否决
植入体内人工材料条形码未粘贴在病历中
单项否决
无死亡抢救统计
单项否决
抢救统计未在抢救后6小时内完成
单项否决
缺死者家眷同意尸检意见及签字统计
单项否决
对病情稳定患者未按要求时间统计病程
3
无阶段小结
3
缺陷内容
扣分标准
治疗或检验不妥
3
病情改变时无分析、判断、处理及结果
3
检验结果异常无分析，判断，处理统计
2
主要治疗未做统计或统计有缺点
2
未对治疗中改变药品、治疗方式进行说明
2
无上级医师常规查房统计
3
上级医师查房无重点内容或未表现教学意识
2
无会诊统计单或会诊统计有部分项目未填写（空白）
2
自动出院或放弃治疗无患者/家眷签字
5
操作无统计
5
无术前小结统计
5
无手术前、后麻醉医师查看患者病程统计
5
手术统计内容有显著缺点
3
无术后首次病程统计
5
无手术前术者查看患者病程统计
5
术后三天内无上级医师或术者查房统计
3
术后三天内无连续病程统计
3
缺出院前一天统计
2
缺出院前上级医师同意出院统计
2
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
1/项
出院统计
10分
缺出院（死亡）统计或未按时完成出院（死亡）统计
单项否决
无死亡讨论统计
单项否决
产科无新生儿出院统计，无新生儿脚印及性别前后不符
单项否决
出院统计无主要诊疗经过内容
4
无治疗效果及病情转归内容
2
无出院医嘱
2
死亡统计中死亡时间不详细或与医嘱、体温单时间不符
2
死亡统计中未写明死亡原因
2
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
1/项
辅助检验及
医嘱5分
缺住院期间对诊疗、治疗有主要价值辅助检验汇报
单项否决
医嘱（护理级别）与病情不符
2
检验汇报单与医嘱或病程不吻合者
2
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标识等)
1/项
书写基本要求
5分
病历中摹仿或替他人署名
单项否决
缺乏护理统计或整页病历统计，造成病案不完整
单项否决
涂改/伪造/拷贝病历造成标准错误/计算机打印病历无书写者手工署名
单项否决
病历不整齐（严重污迹、页面破损）
2
字迹潦草、不易识别
3
未按要求使用蓝黑墨水书写
2
不规范书写
1/项
《住院病历书写质量评定标准》说明
在中华医院管理学会病案专业委员会主持下，邀请了多个学科教授（包含临床医学教授、医院管理教授、病案信息管理教授、医学统计教授及计算机管理教授）共同参加，历经多年实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评定标准》（以下简称《评定标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不一样等级医院病历书写质量监控医师意见，并做了数次补充和修改，使本《评定标准》具备一定科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检验中病历书写质量
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