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先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

医院院科两级诊疗质量监督管理规定

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先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

忻州市人民医院

院科两级诊疗质量监督管理制度

为进一步提高我院的诊疗质量;持续改进住院诊疗工作;落实院科

两级质量管理与质量控制;确保医疗质量与安全;特制定本制度..

一、健全院科两级质管理组织..

一医院成立医疗质量管理委员会;由院领导、相关职能科室及临

床、医技科室负责人组成;其职责为：

1、在院长领导下;对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导..

2、委员会依据有关法律、法规、标准;结合本院实际;修订和完

善医院质量标准;并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价;促进

医疗质量持续提高..

3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理

方案;落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施..

4、开展医务人员质量意识教育;对新职工和进修、实习人员进行

岗前培训;进行质量管理教育..

5、定期对医疗质量问题进行分析研讨;及时向院领导及有关部门

反馈;提出提高医疗质量的具体措施和建议;提出修订和完善管理规定

的意见..

6、委员会全体会议;每季度召开一次;遇有特殊殊情况随时召开;

研究问题;总结工作..

7、委员会办公室设在医务科;负责执行委员会议定事项;承办委

员会日常事务工作..

先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

二成立科室质量管理小组;由科主任、副主任、护士长及高职称

医师、护师组成;其职责为：

1、在医疗质量管理委员会指导下;对本科室医疗质量进行经常性

检查..

2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、

操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况..

3、依据检查情况提出奖惩意见;与目标管理考评持钩..

4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情

况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议..

5、每月至少召开一次科室质控小组会议;分析探讨科内医疗质量

状况、存在问题以及改进措施;做好会议记录..

二、诊疗质量监督管理的主式

一科级监控：即定点监控;每月进行一次;由各科室自我进行检查

监控;发现问题及时改进..

二院级监控

1、每月监控：每月一次;由医务科、质控办、感染管理科等科室

进行监控;监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传

染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行

抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督

查..

2、每季监控：每季度进行一次;由院长对全院医疗质量进行考核

与综合评价;提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院

病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级..