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医疗机构护理制度操作规程修订规定

在“护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程”的执行过程中，通过定期和不定期审查，发现问题，及时进行修订。

一、修订原则

修订应立足于适应临床护理工作需要、规范护理行为、提高护理工作质量、确保患者安全。

二、修订范围

1、对现有的“护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程”进行自我完善和补充。

2、对新开展的工作，需要制订新的“护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程”。

三、负责部门“护理质量管理与安全委员会”负责“护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程”的修编、修订工作，并组织各护理单元贯彻落实。

三、修订程序

1、“护理质量管理与安全委员会”定期收集护理人员的意见，如有修订需要，由护士长向“护理质量管理与安全委员会”提出申请，待委员会讨论批准后，提出修订意见和建议。进行梳理、归类和总结，进一步修订、完善修订草案，形成修订的建议稿。

2、根据法律、法规、规章或者诊疗技术规范、上级医疗卫生管理机构下发的文件及各种最新的临床护理指南进行修订制度，组成成员讨论通过。

3.修订后的“护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程”应试行3个月，试行期间广泛征求意见和建议，意见和建议汇总后由科室护士长签字交回护理部。护理质量管理与安全委员会成员根据所征求的意见和建议修改护理规章与流程。

4.报请护理质量管理委员会、医疗质量与安全管理委员会及院务会审批。

5.经可行性评价后方可正式列入实施，并由护理部及时通知全院护士，认真组织培训并贯彻执行。同时废止旧版。

6.将审批通过后的护理规章与流程注明修订号(第几次修订)、修订日期及审核者、审核日期、试行日期、执行日期，修改的部分要有标识，下发各护理单元对护士进行培训、考核。

7.重大“护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程”的变更应与医院办公室、医务科等相关职能部门做好协调工作，保持医疗、护理的一致性，并向全院通报。

8.护理部监管护理规章与流程的执行情况，并在护士长会上反馈。