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去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》

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社会工作个案活动

记录档案

档案编号：

服务对象：

时间：年月

去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》

个案服务知情同意书

本人了解并同意/不同意XXX养老服务中心为本人/本人的家属提

供个案服务，跟进社工为社工。

本人同意中心社工基于社会专业操守以及服务的目的向本人/本人家属处获

取的个人资料，其个人信息和资料只会作为个案服务或提升个案服务质量之用途。

使用者监护人负责社工

（签字）：（签字）：（签字）：

日期：日期：日期：

去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》

个案接案记录表

档案编号:社会工作者:接案日期:

个案来源：口本人申请□亲属/亲朋申请□其他部门工作人员转介口其他（请注明）：

服务对象基本资料

姓名性别年龄籍贯民族

政治面貌宗教信仰婚姻状况文化程度

原工作单位及岗位/职务联系方式

家庭住址所属社区

养护楼楼层房间/床号入住时间

自理能力：口完全自理口半自理，能行走口半自理，不能行走口完全不自理

疾病：

口无口血压高/低口眼疾，如白内障口帕金森症口气管病口心脏病口关节炎口糖尿病

口中风后遗症口肾病□阿尔茨海默病口癌症口失明/部分失明口失聪/部分失聪□肢体残疾

口精神病：___________________口疼痛症状：_______________________口其他：______________________

最近六个月有没有以下事件发生：

口无口自己健康有转变口家人健康有转变口自己及家人经济状况转变□亲人去世

口同住的室友有变化口搬家□其他：

相关第三方

姓名关系年龄性别职业单位/家庭住址联系电话备注

社会工作者接案

个案缘由：

个案性质：□危机介入□一般事件是否介入：口介入口转介

介入范围：口情绪困扰口经济困难口健康问题□入住适应口跌倒危机口老年人被虐

□护老者支援服务口人际关系及志愿口善别/善终服务口行为及精神问题口自我照顾问题

口记忆及认知问题□居住环境危机□服务申请及支援口服务投诉与建议□其他：

督