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住院病历质量监控管理规定.pdfVIP

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非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮

住院病历质量监控管理制度

一、病历质量监管制度

1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、

客观、及时、准确、完整地书写病历.

2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书

写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格

后方可归档.进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量

上级医生负连带责任.

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度.

1一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程

中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一

次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量

负责,加强本科室病历质量管理.

2二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档

病历的上交、统计、归档.

3三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责

人.负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行

评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内

涵质量的审查.

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把

病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理.

5.病历归档管理

非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮

6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定

病历书写基本要求1病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、

规范.2病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、

体征、疾病名称等可以使用外文.3病历书写应规范使用医学术语,文字工

整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确.4病历应当按照规定内容书

写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,

应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根

据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历.5病历书写一律使用阿拉

伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录.

三、病历质量控制管理流程

1、严格执行三级质量控制:

1一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的

自控意识,加大自控力度.要求做到:住院病历须按要求进行书写、质控.

各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进

行经常性检查,发现不足后要及时修改.修改时,修改人员应注明修改日期

并签全名,并应保持原记录清楚、可辩.各级医师签字必须履行职责,不流

于形式.各科室科主任或科室医疗病历质量质控小组成员必须对本科当月

出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历.并

抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记

录在科室病历书写质量考核登记本中.

2二级质控:为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括:1由质

非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮

控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控.随机抽查各科室归档病

历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查.每月将考评、分

析意见和整改意见汇总后反馈给各科室.2专项检查:由质控科组织相关人

员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、

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