患者坠床不良事件的RCA根本原因分析.pptx

RCA根本原因分析;

根本原因确认

开展改善行动

;

WHAT

事件发生过程

事件简述及判定组织RCA团队事件调查与问题定义;

01

202X年X月X日，手术间接入1名患者行右肺癌根治手术，无既往疾病史，麻醉方式为全麻+神经阻滞，麻醉评分I级，患者手术结束更换平卧位后拔除气管插管，约束带继续使用。;

YES

流程常规是否正确，且容易取得执行

|YES

是否有证据显示采取了不被接受的危险行为

NO

考虑加强训练、改善督导成都或调整职业;

频率/结果;

组建

RCA团队

组长

组员组员组员

组员组员组员;

负责实地考察手术间和复苏室的环境，并拍摄照片记录，以还原完整的事件经过，并找出现有手术室流程制度存在的缺陷。

;

活动方式;

人员访谈分析正确做法及问题点

;

时间;

时间;实际做法

Steward评分4分，

膝关节约束带使用

中，包布包裹固定患

者双手在身体两侧，

安静复苏状态;

XX:XXXXX:XX

实际做法正确做法实际做法正确做法;

XX:XX

实际做法

应使用适当的搬运工具和技术确保患者安全搬运

失误问题

抬起患者时未使用适当工具;

材料

对复苏风险认知

不足

凭主观经验工作

更换体位后未及时评估约束带使用是否到位;

缺乏指示牌

环境;

工作环境管理

;

WHY

WHY

巡回护士侧对患者核对

WHY

工作常态化，未提高警觉

WHY

未严格遵守相关制度

WHY

缺乏相关教育培训;

OHOW根本原因分析--确认根本原因

1234;

ACTION

开展改善行动

设计与执行改善措施效果评估标准化、讨论及改进;

what;

负责人：XXX

实施时间：XX.X-X.XX

实施地点：XXX

对策实施：;

提升护理人员在预防跌倒和坠床方面的管理能力。

实施系统的培训和考核计划，确保全科人员都了解手术???者的高风险时期，包括麻醉准备、诱导、苏醒以及手术体位的安置和拆除固定物的时段。

培训计划将与分层培训制度和亚专科小组进阶制度相结合，

特别关注新护士、轮转护士和实习学生的相关知识掌握情况。;

负责人：XXX

实施时间：XX.X-X.XX

实施地点：XXX

对策实施：;

ACTION对策设计与实施--对策实施二

培养安全风险防范的工作理念至关重要，建立无惩罚护理不良事件报告机制，鼓励开放和诚实的沟通，以便及时发现并解决问题。;

通过有效沟通和团队协作来控制安全隐患，双方需相互交流、建立和谐关系，并在患者治疗和护理上达成共识，以提升医疗服务质量。

通过组织定期的团队活动，如登山、露营或开设心理工作坊等，可以帮助医护人员缓解工作压力，释放紧张情绪，并促进团队成员间的沟通与交流。;

负责人：XXX

实施时间：XX.X-X.XX

实施地点：XXX

对策实施：;

03

对于识别的高风险患者和关键时间

节点，要制定并采取预见性措施，

提高医护人员对执行制度和保障安

全重要性的认识。

;

围手术期中心应每月发布安全不良事件的通报，进行深入分析和整改。

对麻醉医师和护士进行以质量与安全为主题的培训，强化他们在临床实践中的安全意识。

护士长应针对护理安全问题，组织团队分析危险因素、原因及容易被忽视的安全隐患，并据此制定有效的应对措施。;

改善前：

医护人力资源不足

对策内容：

实施全电子化排班系统提高手术室人力资源管理，包括考勤、排班和信息关联。特殊班次模块区分常规班次，多手术任务医疗组可申请调度，连续未申报不足将取消优先权。信息部门

协助改进系统，优化电子化管理流程，提升效

率和质量。P;

0102