2021.11.12州病案质控组发现问题反馈.doc

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2021.11.12州病案质控组发现问题反馈

病案纸张要统一，全部用A4纸

病案“医生签字、上级医师签字”手写签字空项多

医嘱：护士未签名

月经史记录不规范，陈述者与签名不一致

**后遗症不能作第一诊断

出院情况：基本上都“好转”，手术患者应选“治愈”，取内固定的可以选择“其他”

（术中）记录“化脓性（坏疽）阑尾炎”，而出院诊断为“慢性阑尾炎”，应为“慢性阑尾炎急性发作”，应写急性诊断，还需要注意是否有“腹膜炎”

记录：“门诊已**收住院”空项

门诊以“支气管炎”收住院，CT诊断也有“支气管炎”，住院11天，出院时第一诊断“上呼吸道感染”不合适

诊断“泌尿系统疾患”不合适，应为“泌尿系统感染”或“泌尿道感染”；

辅检结果“阳性”，要有复查

字号：大小不一

“消化不良”根据病情记录应为“肠痉挛”

无症状的可不做第一诊断

“单侧腹腔镜下**”：腹膜粘连松解，记录“与周围组织无粘连”矛盾

诊断、编码要正确

地址要求：省、市、县、乡、村、组，乃至门牌号

组织机构代码：设置未完善

该用户很懒，什么也没介绍

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