主动脉瓣狭窄-病例讨论.pptVIP

运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量↓→左心室心排出量↓↓4休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻滞、室颤）→心排血量↓↓5运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量的相应增加1运动致心肌缺血↑→左心室收缩功能↓→心排血量↓2运动时左心室收缩压急剧↑→过度激活室内压力感受器→外周血管阻力↓3晕厥的机制：主狭临床体征心音:S1正常；主动脉瓣钙化僵硬时第二心音的主动脉瓣成分减弱或消失，S2逆分裂；可闻及明显的S4杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型,主要向颈部，也可以向胸骨左下缘传导，伴震颤老年人钙化性主动脉瓣狭窄杂音在心底部，高调部分可以传导到心尖部，呈乐音其他:收缩压和脉压均下降,细迟脉LV扩大，心界向左下移位超声心动图正常主动脉瓣开放主动脉瓣狭窄开放图主狭辅助检查Ｘ线检查晚期有肺淤血征象．心影正常或左室增大，左房可轻度增大．升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化．劳力性呼吸困难病例讨论就诊时间：2015-10-09患者主诉：间断喘憋1月余现病史：患者1月余前因情绪波动后开始多于平地慢走100米或上二楼后出现喘憋、胸闷、气急、呼吸困难；每天出现1-2次，每次经休息10余分钟逐渐缓解；夜间不能平卧；伴夜间阵发性呼吸困难；伴咳嗽、咳白色粘痰；伴尿少、浮肿、纳差。1周前就诊于我院急诊，化验提示BNP4151ug/ml，血钾4.41mmol/L，肌酐139.22umol/L，cTNI、CKMB正常，血WBC正常，NEUT%78.01%。急诊给予托拉塞米、可乐必妥等药物治疗效果不佳。病史资料（女，66岁，55kg）既往史：高血压3级10年，近1年血压正常。陈旧性脑出血病史10年。高脂血症2年。2型糖尿病2年。01体格检查：心率88bpm，血压95/65mmhg。半卧位、颈静脉充盈。双下肺可闻及少许湿性啰音。心界左下扩大，心律不齐，可闻及早搏，心音低，二尖瓣听诊区可3/6级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期3/6级收缩期粗糙喷射样杂音，向右侧锁骨下传导。肝脏肋下未触及。双下肢无浮肿。02入院心电图：讨论一患者是心衰吗？是心绞痛发作吗？心衰的病因？患者心衰加重的诱因？如何治疗？初步诊断心功能IV级（NYHA分级）冠状动脉性心脏病不稳定性心绞痛高血压病3级极高危高脂血症2型糖尿病陈旧性脑出血肺部感染诊治过程基础治疗：阿司匹林100mgqd泰嘉50mgqd可定10mgqn欣康20mgbid地高辛0.125mgqd托拉塞米5mgbid螺内酯20mgqd拜糖平50mgtid左氧氟沙星0.5gqdivgtt多巴酚丁胺静脉泵入3-5ug/kg*min诊治过程及病情变化病情变化：心率血压：3.熟悉心超对瓣膜病的诊断意义出入量：4.熟悉主动瓣狭窄的鉴别诊断肺部啰音：5.熟悉主动瓣狭窄的用药特点、介入、手术指征化验指标：急性左心衰发作（第二天10-1020:30）诱因：平卧01症状：喘憋、呼吸困难、坐卧不安、不能平卧、大汗、咳嗽、咳粉红色泡沫痰02生命体征：心率155bpm、血压195/135mmhg，指端血氧83%03体征：颈静脉怒张、满肺干湿性啰音04处理：托拉塞米、西地兰、吗啡05讨论二患者急性左心衰发作的诱因？01病理生理机制？02心衰发作时心率155bpm，血压195/135，指端血样饱和度83%，抢救时是否可以用欣康、乌拉地尔、硝普钠、呼吸机？03该患者是否已经是终末期心脏？041.病人心衰的原因：冠心病？缺血相关性心衰？缺血性心肌病？重度主动脉瓣狭窄？2.重度主动脉瓣狭窄的病因：风湿性？先天性？老年退行性变？3.AS导致心衰的病理生理机制？4.此患者心衰：收缩性心衰？舒张性心衰？5.AS导致的心衰与冠心病心衰治疗的不同？6.强心、利尿、扩血管、ACEI、ARB、beta-block对该患者是否合适？7.该患者阵发房颤或频发多源房早、室早，是否抗心律失常？8.进一步治疗及预后？主动脉瓣狭窄AorticStenosisAS主动脉瓣疾病正常主动脉瓣主瓣病因1风心病几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄2先天性畸形二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内膜炎3退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄为65岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣环钙化（无交界处融合）先天性二叶瓣畸形先天性二叶瓣畸形主动脉瓣钙化正常人主动脉瓣