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标准推广第1篇

1关于如何认识传统产程图

传统产程图来自Friedan从上世纪50年代到80年代所做

系列研究。20世纪50年代中期，Friedan通过评估纽约

Sloane医院收治的500例初产妇产程数据而建立了的分

娩曲线雏形，其中再选取了约200例自然分娩全程低危的产妇，

采取其产程数据建立了“理想曲线”，并以此为基础规划了“理

想的”产程标准。传统产程图包括3个要点：1活跃期的拐点

大约位于宫口扩张3~4c时；2活跃期正常宫口扩张的最低

速度：初产妇1.2c/h,经产妇1.5c/h；3第二产程延长

的诊断分别为初产妇22小时和经产妇21小时。

然而，回顾Friedan自1954年以来发表的文章可以看到

Friedan产程图首先是通过采集纽约Sloane医院收治的500

例初产妇产程数据，运用当时较为先进的数学模型建立的平均分

娩曲线。其纳入标准上来说并不严格，例如包括难产、双胎、臀

位、各种产钳助产的产妇作为研究对象。方法学上，应用均数表

达非正态分布的产程时限数据也是不适宜的。虽然随后

Friedan扩大了样本量，并采用计算机方程进行计算分析，但统

计方法上和研究对象纳入上仍存在缺陷。在其后的半个世纪，这

一研究结果一直作为全球产程进展和处理的标准，这是一个苛刻

的产程标准，因此无疑增加了产科干预，包括人工破膜的广泛使

用、缩宫素的广泛使用、器械助产的滥用和剖宫产率的增加等。

国内情况更为严峻，对比世界卫生组织（WHO）推荐的产程

图与国内采用的产程图，会发现国内产程图的警戒线与处理线比

前者更为陡峭。WHO推荐的三版产程图，是从活跃期开始按1

cm/h的斜率绘制警戒线，也就是如果从3cm开始绘制需要跨越

7小时到达10cm处，而国内从3cm到10cm,仅跨越4小时。

可想而知，中国的高剖宫产率与之不无关系。

2004年的一项横断性研究调查了二匕美500家分娩机构，大

部分机构认为产程图应用在实践上没有帮助，因此没有将其作为

常规应用；相当大一部分工作人员认为产程图应该改进。根据

2008年Lavender发表在Cochran图书馆的有关产程图对分娩

结局的影响的循证学研究结果,2009年WHO称在产程管理中不

再推荐应用产程图作为常规管理工具应用。最近Friedman在

AJO上发表了综述，认为一直以来对其产程图存在误读，并声明

其从来没有界定活跃期的起点，认为从3〜6cm任意位置都可

能成为活跃期起点，因为产程的个体差异非常显著。此举充分支

持了目前新产程标准中对活跃期起点认识，同时也提醒我们在新

产程标准中重视个体化原则的跟进。

2如何解读新产程标准

自传统产程图及产程标准的建立至今，已达半个世纪之久，

撇开建立传统产程标准的方法学缺陷不说，现代分娩人群的特点、

产程干预的措施都也与半世纪以前存在很大的不同。比如孕妇

年龄增加、胎儿体重增加、孕妇肥胖增多、产程中干预较多

（引产、缩宫素广泛应用、分娩镇痛）等。在当前产程干预、

管理的临床实践下的产程数据处理也进一步挑战了临床研究方

法和统计学方法。2006年Vahratian等撰文介绍产程研究的方

法学挑战，指出了上述问题，提出应用重复测量的正交模型及

生存分析：区间截尾回归分析进行研究。

2002、2008年，Zhang等4［］采用新的统计学方法，进行了

一项大规模回顾性研究，纳入了62415例产妇，纳入标准：单胎

足月妊娠、自然临产、头先露、经阴道分娩且良好的分娩结局。

主要发现包括：1现代产妇的分娩进程比既往描述的更为缓慢。

2活跃期的起始点在宫口