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急性冠脉综合征

急性冠脉综合征是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病，即粥样斑块破裂、冠脉痉挛引起非闭塞性或闭塞性血栓形成导致严重心脏缺血事件，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高急性心肌梗死。

【临床主要表现】

1．不稳定型心绞痛：是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，冠脉血管内以斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓病理改变为主。

⑴初发劳力型心绞痛：病程在2月内新发生的心绞痛

⑵恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现胸痛发生次数增加，持续时间长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，加重一级至少达CCSC分级Ⅲ级，硝酸甘油缓解效果差，病程在2月内。

⑶静息心绞痛：病程在1月内，心绞痛发生在休息或安静状态，发生时间相对较长，硝酸甘油效果差。

⑷梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1月内发生的心绞痛。

⑸变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时的心电图显示ST段暂时性抬高。

3．急性心肌梗死：

⑴反映从慢性稳定性心绞痛到ST段抬高的心肌梗死的一个连续病理过程，冠脉血管内斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓或闭塞性红色血栓病理改变，表现为心内膜下坏死（无Q波形成）和心脏透壁性坏死（有（Q波形成）。

⑵先兆：半数以上的病人有乏力、胸不不适前驱症状，以新发心绞痛或原有心绞痛加重为多见，部分病人症状不明显。

⑶疼痛：多有诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天不缓解，硝酸甘油疗效差，伴有烦躁、大汗和恐惧感。

⑷全身症状：可有发热、心动过速、血压升高、白细胞增加等

【辅助检查】

1．心电图：

⑴不稳定型心绞痛：患者绝大多数出现发作时暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。

⑵非ST段抬高心肌梗死：发作后ST段下移或T波倒置持续数小时或数天以上，并伴有ST-T逐渐恢复的动态改变，无Q波的形成。

⑶ST段抬高心肌梗死：发作后ST段抬高弓背向上，或胸前导联R波递增不良或消失，出现病理性Q波，持续数小时或数天后逐渐ST段回落并T波倒置呈“冠状T波”。部分病人发作后出现新发生的左束支阻滞或预激综合征图形。

2．心肌标记物：

⑴肌红蛋白：发病后1-4小时即可升高达高峰，但特异性较低。

⑵肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）：CK在AMI发生后4-8小时内超过正常范围，CK-MB可在发病4小时内升高，在2-3天内恢复正常，有较高特异性和敏感性；

⑵心脏特异性肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）：发病3小时后即可升高，cTnI可持续升高7-10天，而cTnT则可持续升高达10-14天，具有高度的特异性和敏感性。

3．心脏超声：显示梗死区域室壁变薄、节段性运动消失或矛盾运动、心脏大小及功能测定，尚可观察到心脏破裂、腱索或乳头肌断裂和室间隔穿孔等。

4．核素心肌显像（ECT）和正电子发射断层心肌显像（PET）：可估计梗死面积、侧支循环血流量、受损心肌范围、心肌代谢和心肌活力等状况。

5．冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。病变多为偏心性斑块，边缘不规整或有破溃，能否发现血栓形成取决于进行冠脉造影的时间；冠脉狭窄程度约半数为严重病变或多支病变，约10%的患者为正常结果。

【诊断和鉴别诊断】

1．诊断：

⑴有缺血性胸痛的发作

⑵心电图表现为ST段抬高或下移及T波倒置动态变化

⑶同时伴有心肌标记物升高和降低

2．鉴别诊断：

⑴急性心包炎

⑵急性肺栓塞

⑶急腹症

⑷急性主动脉夹层

【治疗】

1．监护和一般治疗

⑴疑为急性冠脉综合征的病人均应收入监护室，立即作12-18导联心电图和心肌标记物、嚼服阿司匹林162-300mg，建立静脉通道，并监测血压、心率、心律和心功能变化。

⑵休息：急性期卧床休息1周

⑶吸氧：最初几日间断或持续吸氧

⑷护理：不宜饱餐，保持大便通畅，逐渐床上四肢活动过度到床边活动，病情稳定后适当室内、室外活动。

⑸解除疼痛：

①硝酸甘油0.3-0.6mg，疼痛不缓解且血压稳定者静脉硝酸甘油10~20μg/min持续滴注或微泵注射，若血压偏高，可逐渐加量(每3~5分增加5μg~10μg/min)至收缩压降低10~20mmHg（但仍90mmHg）、心率下降10次/min为止。

②吗啡3~5mg缓慢iv，5~10分钟可重复应用，总量不超过10~15mg。也可选择皮下注射3~5mg/次。

2．不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死：

⑴危险分层：根据患者症状、体征、心电图及血流动力学指标进行危险分层：

①低危组：无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作者。

②中危组：伴有持续胸痛或反复发作心