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人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗
附表1：
出口食品原料种植场备案
申请表
申请单位：
申请单位地址：
产品类别：
种植场名称：
种植场地址：
申请日期：年月日
出入境检验检疫局印制
填写说明
1.种植场申请人应当按照规定逐项填写本表，一式二份，文字简练、清楚，内容真实。
2.本表由种植场申请人在申请种植场备案时与其他材料一并送交所在地检验检疫机构。
3．本表部分栏目填写说明:
种植场基本情况：描述种植场土地管理权限，土地连片情况，是否具有天然或者人工的
隔离，种植场及其周边环境状况，有无污染源，如化工厂、造纸厂、专业饲养场、垃圾处理厂、
医院及污水排放管道等，土壤（或者栽培介质）和灌溉水源农残和重金属含量检测情况等。
农业投入品采购、贮存、使用与控制情况：描述农药、化肥等农业投入品的采购、贮存、
保管、发放、配制、施用、记录等情况。
使用农药、化肥等农业投入品清单：列出计划施用的农药、化肥等农业投入品名录。
人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗
疫情疫病监测情况：描述种植场建立疫情疫病的监测网络、病虫害发生与防治、植保员
履职、疫情疫病信息收集与通报、以及应急管理等情况。
有毒有害物质控制情况：描述种植中控制有毒有害物质活动，并针对有毒有害物质实施的
产品抽样、检测、频次，检出不合格产品处理等情况。
生产、溯源记录与档案：描述种植、农业投入品、病虫害监测防治等记录种类与管理，
产品批次和追溯管理，出口食品原料供货证明文件管理，记录档案，保存年限等情况。
申请人名称
申请人地址
种植场备案□出口食品生产加工企业□农民专业合作经济组织
主体类型□种植场□行业协会□
申请人工商营业执照年月日
有效期限
至年月日
申请人/种植场
植保员
负责人
人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗
联系人
E-mail地址
及电话
备案原料类别
（面积/预产量）
□出口食品企业自有种植场
备案种植场□农民专业合作经济组织种植场
类别□行业协会种植场
□其他：
申请人承诺：
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