2024版双向转诊患者转诊流程优化合同3篇.docx

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甲方：XXX

乙方：XXX

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2024版双向转诊患者转诊流程优化合同

本合同目录一览

1.合同双方基本信息

1.1转诊机构名称

1.2患者信息

1.3转诊原因

2.转诊流程

2.1转诊申请

2.2转诊审批

2.3转诊通知

2.4转诊执行

2.5转诊后续管理

3.转诊条件

3.1患者病情要求

3.2转诊机构条件

3.3转诊时间限制

4.转诊费用

4.1转诊费用承担方

4.2转诊费用结算方式

4.3费用报销流程

5.转诊质量保障

5.1转诊服务质量要求

5.2转诊服务质量监控

5.3质量问题处理

6.信息共享与保密

6.1转诊信息共享原则

6.2信息保密措施

6.3信息泄露责任

7.责任与义务

7.1转诊机构责任

7.2患者责任

7.3合同双方义务

8.违约责任

8.1违约情形

8.2违约责任承担

8.3违约处理方式

9.争议解决

9.1争议解决方式

9.2争议解决机构

9.3争议解决期限

10.合同生效与终止

10.1合同生效条件

10.2合同终止条件

10.3合同终止程序

11.合同附件

11.1转诊申请表

11.2转诊审批表

11.3费用报销单

12.合同变更与解除

12.1合同变更条件

12.2合同解除条件

12.3合同变更与解除程序

13.其他约定事项

13.1合同履行地点

13.2合同履行期限

13.3合同履行方式

14.合同签署与生效日期

第一部分：合同如下：

第一条合同双方基本信息

1.1转诊机构名称：____________________

1.2患者信息：

1.2.1患者姓名：____________________

1.2.2患者性别：____________________

1.2.3患者年龄：____________________

1.2.4患者身份证号码：____________________

1.2.5患者联系方式：____________________

1.3转诊原因：____________________

第二条转诊流程

2.1转诊申请：

2.1.1患者或其代理人向转诊机构提交转诊申请。

2.1.2转诊机构对申请进行初步审核。

2.2转诊审批：

2.2.1转诊机构根据患者病情和转诊条件进行审批。

2.2.2审批结果以书面形式通知患者或其代理人。

2.3转诊通知：

2.3.1转诊机构将审批结果通知转诊患者。

2.3.2转诊患者确认转诊通知后，按时前往转诊机构。

2.4转诊执行：

2.4.1转诊患者按照转诊机构安排进行治疗。

2.4.2转诊机构负责患者转诊期间的医疗和生活服务。

2.5转诊后续管理：

2.5.1转诊机构负责跟踪患者转诊后的治疗情况。

2.5.2患者回转诊机构时，转诊机构进行病情评估和后续治疗方案制定。

第三条转诊条件

3.1患者病情要求：

3.1.1患者病情符合转诊机构的诊疗范围。

3.1.2患者病情需要转诊机构提供专业治疗。

3.2转诊机构条件：

3.2.1转诊机构具备相应的医疗技术水平和设施。

3.2.2转诊机构有专门的转诊管理部门和人员。

3.3转诊时间限制：

3.3.1患者病情符合转诊条件后，应在规定时间内完成转诊。

第四条转诊费用

4.1转诊费用承担方：

4.1.1转诊费用由患者或其代理人承担。

4.1.2转诊机构提供费用报销服务。

4.2转诊费用结算方式：

4.2.1转诊患者支付转诊费用。

4.2.2转诊机构出具费用发票。

4.3费用报销流程：

4.3.1转诊患者提供相关费用证明。

4.3.2转诊机构审核费用证明。

4.3.3转诊机构支付费用。

第五条转诊质量保障

5.1转诊服务质量要求：

5.1.1转诊机构提供优质医疗服务。

5.1.2转诊机构确保患者安全。

5.2转诊服务质量监控：

5.2.1转诊机构设立服务质量监控部门。

5.2.2定期对转诊服务质量进行评估。

5.3质量问题处理：

5.3.1患者对转诊服务质量有异议，可向转诊机构投诉。

5.3.2转诊机构接到投诉后，进行调查处理。

第六条信息共享与保密

6.1转诊信息