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乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》
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外架拆除报验申请表
工程名称：阜阳正基首府D1#楼编号：
致：安徽省阜阳市龙元建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了层外墙保温施工及拆除外架前的临边防护工作，现
报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、脚手架拆除前验收记录
2、脚手架拆除安全技术交底
承包单位（章）
项目经理
日期
精品资料
乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》
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审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
脚手架拆除前验收记录
工程名称：阜阳正基首府D1#楼施工单位：浙江暨阳建设集团有限公司
序拆除部位验收内容施工单位验收记录监理（建设）单位验收
1拆除方案必须有可操作性
2安全技术交底
3临边防护必须防护到位
4上岗人员是否持证上岗
5拆除前连墙件及架管扣件有松动的
精品资料
乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》
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6水平防护网必须随架体拆除
7外墙砌体的缝隙、孔洞必须堵塞饱
8拆除区域内的临时警界区域必须合
9上岗人员的安全防护用品必须安全
10拆除部位与未拆除部分架体必须分
施工单位
检查评定班组负责人：年月日
结果
项目安全员：年月日
监理（建
设）单位检
查评定结
论监理工程师（建设单位
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