建设工程安全监督备案申报表完整版.pdfVIP

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

监督备案号：

建设工程安全监督备案

申

报

表

工程名称：

建设单位：（盖章）

(申报单位)

申报日期：

某某省建筑安全监督总站制

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

申报说明

1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中

第2、3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的4日内

办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起4日内

退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后4日内发出《建设工程安全监督通

知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填

写。

7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全

称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、

有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、

监理单位、施工单位各一份。

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

1-1建设工程安全监督备案申请书

（安监机构）：

今有我单位建设的工程，按照《建设工程

安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全

生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全

监督备案手续。

序号申报资料证书（合同）号

1建设工程开工安全生产条件审查表

2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证

3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书

4施工现场安全管理网络及安全技术措施

5施工现场平面布置图

6施工现场周边环境和地下设施情况交底表

7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施

8工程项目安全生产事故应急救援预案

9保险缴纳凭证

10安全文明施工措施费和风险抵押金缴纳凭证

11其它规定需要的文件（办理LBS定位系统）

联系人：建设单位（盖章）：

联系电话：年月日

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况

工程名称

工工程地点