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急性胰腺炎并发胆道系统疾病的诊治进展

【摘要】急性胰腺炎是外科常见的急腹症，其发展过程中往往伴随着严重的局

部或全身并发症。胆道系统疾病是急性胰腺炎严重的局部并发症之一，主要包括

急性非结石性胆囊炎和胆管狭窄。急性非结石性胆囊炎常发生在急性胰腺炎的病

程后期，会加重患者全身炎症反应，严重时可导致器官功能衰竭等，危及生命。

胆管狭窄是急性胰腺炎少见的远期严重并发症，可诱发胆管炎、进行性肝功能损

害和继发性胆汁性肝硬化等严重并发症。由于急性胰腺炎的临床症状可掩盖其他

症状，部分发病期间并发胆道系统疾病的患者未能得到及时诊治，严重时可危及

患者生命。目前，针对急性胰腺炎继发胆道系统并发症的理想治疗策略尚不明确，

缺乏具有指导意义的指南或共识。本文结合近年来国内外相关研究进展，对急性

胰腺炎并发胆道系统疾病的发病机制、诊断及治疗策略进行阐述。

【关键词】胰腺炎；胆道疾病；急性非结石性胆囊炎；胆管狭窄

急性胰腺炎是外科常见的急腹症，发病率有逐年增加的趋势［1］。急性胰

腺炎的病情复杂、个体差异大、转归具有不确定性，在疾病进展过程中往往伴随

局部或全身并发症。目前对急性胰腺炎临床治疗的研究主要集中在胰腺内、外分

泌功能不全及全身并发症的管理等方面，而对其胆道系统并发症的研究甚少。胆

道系统并发症指排除急性胰腺炎发生前已存在的胆道系统疾病，如胆囊炎、胆囊

结石等，在急性胰腺炎发展过程中新发的胆道系统疾病，主要包括急性非结石性

胆囊炎（acuteacalculouscholecystitis，AAC）和胆管狭窄。相关研究结果

表明，AAC易发生于危重症急性胰腺炎患者中，发病率为0.2%~0.4%，病死率为

12.0%~30.4%，被证实与多器官功能障碍有关［2-3］。胆管狭窄在急性胰腺炎

患者中并不常见，有文献报道，3.6%的急性胆源性胰腺炎患者并发胆管狭窄，但

胆管狭窄在急性胰腺炎中的发生率及其对患者预后的影响尚不明确［4-5］。我

们结合国内外相关文献及本中心治疗经验，对急性胰腺炎并发胆道系统疾病的发

病机制、临床表现及诊断治疗策略等进行综述。

一、急性胰腺炎并发AAC的诊治

（一）急性胰腺炎并发AAC的发病机制

在急性胰腺炎的早期内科治疗过程中，常予患者禁食水及充分的全肠外营养

支持，使胰腺得到充分“休息”［1，6］。长期禁食水及全肠外营养支持会导致

胆囊运动功能障碍、胆汁淤积，高浓度的胆汁盐会刺激胆囊黏膜，造成胆囊炎性

损伤并增加坏疽和穿孔的风险［7-9］。此外，急性胰腺炎诱发的全身炎症反应

可使胆囊黏膜屏障受损，加上胆囊低灌注及微血栓形成，极易引起AAC，进一步

增加胆囊壁缺血坏死的风险［9］。当急性胰腺炎患者合并脓毒症时，细菌随血

液循环定植于胆囊亦是AAC的诱因之一。此外有研究报道，动脉粥样硬化、高血

压病、糖尿病、血管炎、免疫缺陷等均是诱发AAC的危险因素［10］。

（二）急性胰腺炎并发AAC的临床表现与诊断

继发性AAC的发生率低，临床症状不典型，早期诊断易受到原发疾病症状的

干扰，故难以诊断。继发性AAC患者可出现间歇性或持续性右上腹痛，伴不明原

因的发热、恶心、呕吐、黄疸等非特异性症状。体检可触及右上腹部肿块，Mur

phy征阳性，严重者可出现腹膜刺激征等临床表现［11］。实验室检查结果中常

出现白细胞计数、中性粒细胞百分比和C-反应蛋白升高，部分患者可能伴有胆

红素、转氨酶、血淀粉酶的升高；诊断性腹腔穿刺可抽出胆汁样液体［9］。对

怀疑存在AAC的患者，超声检查是快速、简便、经济、准确的非创伤性检查手段

［12］。超声检查见胆囊增大、胆囊壁增厚及胆囊周围积液是诊断AAC的关键［1

3］。腹部CT平扫可作为超声检查的补充手段，其对坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔的

诊断准确率高于超声检查［14］。由于AAC常发生在危重症疾病的进展过程中，

因此当急性胰腺炎患者尤其是重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，

SAP）患者，出现突发性右上腹痛，伴不明原因的发热，且实验室检查结果提示

感染相关指标升高时，应积极行腹部超声及腹部CT等影像学检查，以明确AAC

诊断并及时采取治疗措施。

（三）急性胰腺炎并发AAC的治疗

由于胆囊动脉为终末动脉，因此一旦诊断为AAC，应尽早实施干预，防止胆

囊壁发生缺血坏死甚至坏疽穿孔［15］。传统观点认为，AAC患者应尽早行手术

治疗。随着对AAC认识的不断加深，“微创升阶梯”和“损伤控制”的治疗模