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肺部感染病例讨论(范文)

一、病例摘要

患者，男性，45岁，工人。因“发热、咳嗽、胸痛10天”就诊。患者10天前无明显诱因出现发热，体温最高可达39℃，伴有咳嗽，咳少量黄色粘痰，胸痛，以左侧为著，活动后加重。无畏寒、寒战，无盗汗、乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者自服退热药及抗生素（具体药物不详）治疗，症状无明显缓解。

二、病例分析

1.病历资料

（1）现病史：患者发热、咳嗽、胸痛10天，体温最高39℃，咳嗽，咳少量黄色粘痰，胸痛，以左侧为著。

（2）既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。

（3）个人史：患者长期吸烟，每天20支，有饮酒史，每周23次。

（4）家族史：患者家族中无遗传性疾病史。

2.体格检查

（1）一般情况：患者神志清楚，精神不振，体型偏瘦，面色苍白。

（2）全身检查：全身浅表淋巴结无肿大，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音减弱，可闻及湿罗音。

（3）心脏检查：心率100次/分钟，律齐，无杂音。

（4）腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

3.辅助检查

（1）血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例80%，血红蛋白120g/L。

（2）胸部X光片：左侧肺野密度增高，边缘模糊，提示肺部感染。

（3）胸部CT：左侧肺部实变，伴少量胸腔积液。

（4）痰培养：检出肺炎克雷伯菌。

三、病例讨论

1.诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断为肺部感染。

2.诊断依据

（1）病史：患者发热、咳嗽、胸痛10天。

（2）体征：双肺呼吸音粗，左肺呼吸音减弱，可闻及湿罗音。

（3）辅助检查：胸部X光片及CT提示左侧肺部感染；痰培养检出肺炎克雷伯菌。

3.鉴别诊断

（1）肺结核：患者无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，痰抗酸杆菌染色阴性。

（2）肺癌：患者无吸烟史，胸部CT未见肿块影。

（3）肺栓塞：患者无呼吸困难、胸痛、咯血三联征，D二聚体正常。

4.治疗方案

（1）抗感染治疗：根据痰培养结果，选用敏感抗生素，如头孢曲松钠、左氧氟沙星等。

（2）对症治疗：退热、止咳、祛痰等。

（3）支持治疗：加强营养，补充水分，纠正电解质紊乱。

（4）并发症治疗：如出现胸腔积液，可行胸腔闭式引流。

5.预后

患者经抗感染治疗及对症治疗，体温逐渐下降，咳嗽、胸痛症状明显缓解，复查胸部X光片及CT示肺部炎症吸收好转。患者病情稳定，治愈出院。

四、病例总结

本病例为肺部感染，患者因长期吸烟、饮酒等不良生活习惯，导致免疫力下降，容易感染。通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，明确了诊断。治疗方案以抗感染治疗为主，辅以对症治疗和支持治疗。经过积极治疗，患者病情好转，治愈出院。

本病例提示我们，对于长期吸烟、饮酒等不良生活习惯的患者，应警惕肺部感染的可能性。在临床工作中，我们要详细询问病史，进行全面体格检查，及时进行辅助检查，明确诊断，制定合理的治疗方案，以降低患者的病死率。