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臣心一片磁针石，不指南方不肯休。——文天祥

电子病历无纸化管理的优势与难点

0引言

电子病历是医院信息化发展到一定阶段的产物。随着新医改明

确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”和卫

生部印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》的要

求，电子病历成为医疗卫生信息化最热门话题和重点建设项目。无

纸化存储是实现电子病历系统的必然和必要条件，其发展过程有其优

点和难点。

1电子病历与电子病历系统

1.2电子病历系统[2](electronicmedicalrecord

system,EMRS)是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访

问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率

而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于

门(急)诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影

像、心电、超声等医技科室的信息系统。

1.3两者的关系：两者从概念定义上有区分，EMR十对单个

病人的医疗过程记录，EMR是所有EMR勺信息集合；但两者互相依赖

存在，互相支持，来保证医疗的持续进行和完整的、安全的存储。

2电子病历无纸化的优势

2.1《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》[3]要

求中的评价分级6级整体要求第三条是基本实现电子病历无纸化。

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这是促进无纸化的动力和指南，医院可以按照评价分级的要求进行

建设和完善。

2.2相对完整性[4]：由于受到法律因素的限制和技术的不完

善，其中有部分病历无法实现无纸的电子化，包括“告病人知情同

意书”及一些由病人及家属签名认可的其它内容等。病历数字化存

储，可以根据病人的主索引检索患者在院期间的所有数字化病历内

容，包括主管病历、客观病历、检验报告单、检查报告单等，杜绝了

电子病历丢单、缺页等现象。

2.3及时准确性：对不同接口方式形成的记录，要求通过不

同的软件及时形成电子记录；客观检查、检验结果及病情演变分

析，检查、检验结果及用药信息的自动传递，要求在规定的时间节点

进行记录，做到及时准确。

2.4真实性：电子签名认证为电子病历等系统的用户提供PKI

安全登录，数字签名和加密技术等支持服务，第三方病历托管，有效

解决电子病历的机密性、安全性、完整性以及不可抵赖性问题，使

电子病历与传统的纸质病历同样具有法律效力。如果需要打印或调

用病历，可以从第三方托管机构调用，有效地防止病历信息被非法

篡改，保证了在出现纠纷时只有一个真实版本的病历。

2.5方便患者数据共享：在诊疗过程中形成的医疗文书和各种

报告单是医学重要的资料，这些医疗文书传输到市区域卫生平台，

在确保病历资料安全、保密的前提下，并在各质控中心报告单结果互

认的条约下，患者的信息得到了充分的共享，减少了患者的重复检

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查的费用和时间，也接受监督的同时避免了很多医疗纠纷的产生。

2.6增强了统计功能和医疗信息数据的充分利用：电子病历建

立了病案管理的信息网络，并提供相关数据挖