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结直肠癌肝转移手术切缘问题研究进展2024(全文)

结直肠癌最主要的转移器官为肝脏［1-2］。根治性手术是治愈结直肠癌肝

转移(colorectallivermetastases,CRLM)最有效的方法，肝切除术后

病人的5年生存率可达50%［3］。但CRLM肝切除术后2年内的复发率

高达50%,并且复发位置多见于肝内。而对术后肝内复发的CRLM病人

再次行手术治疗仍可获得与初次手术相似的期结果［4L保留肝实质的

肝切除和非解剖性肝切除作为当前CRLM首选的手术方式,在保证精确切

除肿瘤的同时，最大化地保留了肝实质，不仅将手术创伤最小化、减少了

术后并发症，还为肝内复发后再次手术提供了条件。保留足够的肝实质需

要在保证完全切除肿瘤的同时将切缘宽度控制到最彳氐。精准把握手术切缘

成为夕卜科治疗的关键。手术切缘作为CRLM夕卜科治疗中的核心焦点之一,

其相关的问题目前尚存在较多争议。本文将结合文献对目前CRLM肝切除

术后切缘相关研究进展进行综述。

1对CRLM肝切除术后切缘的再认识及其定义

1.1从1cm原则〃到1mm原则切缘状态对CRLM肝切除

术后的肿瘤学结局的影响一直存在争议。早在20世纪80年代几项CRLM

肝切除的研究发现，与切缘阳性或切缘＜1cm相比，切缘21cm的病人

的总体生存率和无病生存率显著提高［5-7L切缘＜1cm被认为是CRLM

切除的禁忌证，故早期认为CRLM的安全切缘应21cm，即1cm原则”。

此后的10余年，多数学者认可这一理论，并将其应用于CRLM的消融治

疗［8-101

2005年,Pawlik笥11研究表明阴性切缘的宽度不影响CRLM

病人的总体生存期和无病生存期。其结果显示：切缘阳性和切缘阴性病人

的5年生存率分别为17.1%和63.8%(P0.01),但阴性切缘的宽度对5

年生存率无影响(l~4mm:62.3%;5~9mm:71.1%;＞lcm:63.0%)

(P0.63);切缘阳性和切缘阴性病人的总复发率分别为51.1%和38.6%

(P0.04),而阴性切缘的宽度对总复发率无影响(1-4mm:38.7%;

5~9mm:41.2%;＞lcm:39.2%)(P0.32)。这项研究将R0切除定

义为切缘＞1mm,并指出预期切缘＜1cm不应作为CRLM肝切除的排

除标准。

在2015年，国际多学科的肝转移肿瘤外科治疗专家组EGOSLIM

(ExpertGrouponOncoSurgerymanagementofLiverMetastases)

发表了一份简短明确的声明［12］:安全的切缘距离仍然是治疗目标，建

议切缘宽度最小为1mm即可。”《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指

南(2020版)》［3］中也指出CRLM的手术切除应符合R0原则，切缘至

少＞1mm。一项对来自52个国家的276名外科医生进行的问卷调直13］

结果显示：大多数外科医生(87%)认为切缘21mm即足够，只有5%

的医生认为切缘＞1cm是必须的。自此，CRLM的安全切缘21mm,或

称1mm原则〃，获得了较为广泛的认可。

历经30余年的争论和探索，虽然目前较为公认的安全切缘为21

mm，但CRLM的最佳切缘问题仍需进一步探讨。两项迄今为止较全面的

Meta分析结果显示，虽然切缘＞1mm比切缘＜1mm的预后更佳，但

切缘＞1cm会带来更佳的肿瘤学结果［14-15L而其他研究结果却表明，

切缘宽度＞lmm并不会带来额外的生存获益［16-21\且随着现代化疗

和分子靶向药物的应用，相关切缘争议进一步加剧。

1.2切缘状态的定义R2切除定义为肉眼下的肿瘤不完全切除（姑

息性切除）并没无争议。但是，CRLM的R1切除的定义仍无统一标准:

有研究将其定义为显微镜下切缘累及肿瘤细胞（Omm）,有研究则定义为

切缘＜1mm，且两种定义的支持者相当［13,15L针对这一问题，约翰•霍

普金斯医院比较了切缘受累（0mm）和亚毫米切缘（0~1mm）两种切

缘状态对预后的影响，其结果显示两种切缘生存期差异无统计学意义;多

因素分析中，两种切缘均为总体生存恶化的独立危险因素［22］o因此，

将CRLM的R1