病案管理质量的控制标准.pdfVIP

病案管理质量的控制标准

病案室是专业科室，属于医疗业务副院长直接领导。不同医院的

病案部门的设置不同，其业务涵括：挂号、建立门诊病案、病案供应、

整理、传送、编目、统计、质量控制、住院登记、化验检查报告的粘

贴、缩影胶片制作、光盘病案扫描等。根据不同医院的病案室设置，

管理质量的控制点不同，下列为一些主要项目的参考标准：

1.病案管理系统与制度

（1）有严格的病案管理制度，如病案借阅制度、安全防火制度等。

（2）有岗位责任制度（工作描述）。

（3）病案集中统一管理或卫星型管理。

（4）一号病案编号系统。

（5）有病人姓名索引系统。

（6）有住院病案首页管理系统。

（7）有病案示踪管理系统。

2.挂号室

（1）挂号准确率：≥90%。

（2）挂号信息（挂号证）传出时间≤10分钟。

3.门诊病案

（1）门诊病案在架率（或者可以说明去向）：100%。

（2）门诊病案传送时间≤30分钟。

（3）门诊病案送出错误率≤0.3%。

（4）门诊病案当日回收率95%（因故不能回收的病案应能知道去

向）。

（5）门诊病案归档正确率100%。

（6）门诊化验检查报告24小时内粘贴率99%（医师写错号、错名且

不能当即查明的应限制在≤1%）。

（7）门诊化验检查报告粘贴准确率100%。

（8）门诊病案出、入库登记错误率≤0.3%

（9）门诊病案借阅归还率：100%。

（10）门诊病人姓名索引准确率（建立、归档、入机）：100%

4.住院病案

（1）出院病案24小时回收率≥90%，48小时回收率100%。

（2）出院病案排序正确率≥95%。

（3）出院化验报告检查单正确粘贴率100%。

（4）出院病案装订正确率：100%。

（5）出院病案归档正确率：100%。

（6）疾病分类编码正确率：≥90%。

（7）手术操作编码正确率：≥90%。

5.统计

（1）出入院报表24小时回收率：100%。

（2）病案统计工作计算机应用率：100%。

（3）各类医学统计报表准确率：100%。

病案内容质量控制

（一）病案内容质量控目的基本点

1.首页及表格记录的填写部分

（1）书写字迹潦草。

（2）记录有不正确的涂改。

（3）首页及其他记录表格有漏填项目。

（4）病人姓名填写无法辨认。

（5）性别填写有误。

（6）首页病人家庭地址填写不详细。

（7）首页无联系人及联系方式。

（8）首页或其它表格记录中有任何漏填项目。

（9）首页或其他表格记录中有任何一项填写不全或填写错误。

（10）续页无页码、无病人姓名、无病案号。

（11）入、出院诊断填写不全。

（12）入、出院诊断填写错误。

（13）出院次要诊断中有重要遗漏。

（14）出院主要诊断选择错误。

（15）手术、操作名称错填。

（16）手术、操作名称填写不全。

（17）未按ICD-10的标准正确分类，编码有误。

（18）无主治医师签字或由住院医师代签。

（19）无副主任以上医师签字。

（20）药物过敏未填或填写错误。

（21）1b6Ag填写错误。

（22）HCV-Ab填写错误。

（23）HIV-Ab填写错误。

（24）血型填写错误。

（25）输血反应填写错误。

（26）输血品种填写错误。

（27）抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写。

（28）随诊、随诊期限未填或未按实际情况填写。

（29）麻醉方式、切口愈合填写错误或未填。

（30）诊断符合情况未按实际情况填写。

（31）转科未填、出院科别不准确。

（32）缺疫情报告记录。

（二）入院记录部分

（33）缺入院记录。

（34）由实习医师代住院医师书写入院记录。

（35）主诉描述错误或欠准确。

（36）病史描述不清。

（37）与主要诊断有关的既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、

婴幼儿喂养史和生长发育史记录有重要缺欠。

（38）查体记录不准确或遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性

体征记录，专科检查记录内容有缺欠。

（39）辅助检查未记录或记录不完全或抄写不准确。

（40）缺入院诊断或入院诊断写错或不完整。

（41）入院记录书写格式不符合规范。

（42）第一年住院医师未按规定书写入院病历。

（43）入院