融合情况调查报告（样本）.docVIP

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附件1-9

融合情况调查报告（样本）

收养申请人

男：

女：

身份证件号

工作单位及职务

联系电话

现居住地

户籍所在地

被收养人姓名

性别

身份证件号

出生日期

融合期

年月日时至年月日时止

家庭

生活

情况

居住

情况

生活照料情况

被收养人融合情况

身体健康

状况

心理健康

状况

对新家庭生活适应情况

被收养人意愿

（8周岁以上或不满8周岁但能表达真实意愿的儿童）

共同生活家庭成员与被收养人相处情况

收养申请人自述及收养意愿

其他需要说明

的情况

（有无虐待或暴力行为或其他情况）

融合情况

评估意见

评估人员签名：

年月日

融合情况

评估结论

（优/良/差）

评估机构负责人签名（公章）：

年月日

注：收养登记机关开展融合期调查的，“评估机构负责人签名（盖章）”处由管辖民政部门主要负责人签名及加盖民政部门公章；由第三方机构开展融合调查的，评估机构负责人签名（盖章）处由第三方机构法定代表人签名及加盖机构公章。