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口腔拔牙手术知情同意书(3篇).docxVIP

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口腔拔牙手术知情同意书(3篇)

口腔拔牙手术知情同意书(精选3篇)

口腔拔牙手术知情同意书篇1

拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史,造成不良后果,由病员自行负全责。

姓名________性别________年龄________职业_____________

籍贯______________________住址_________________________

1.有无拔牙史(有无)

2.有无药物及麻醉过敏史(有无)

3.有无血液病(血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等)(有无)

4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病(有无)

5.是否处于月经期或妊娠期(是否)

6.是否空腹(是否)

7.是否急性炎症期(是否)

在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。

经治医生:_____________

同意拔牙病员:_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙注意事项

1.紧咬纱球1小时后,轻轻吐出

2.24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌允拔牙创面。

3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复珍,

4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6.一般拔牙后2-3月需镶假牙。

__________口腔科

口腔拔牙手术知情同意书篇2

病历号码:_________

一、需实施手术的原因。

二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。

贵院实施手术时,应善尽医疗上必要的注意,手术中或麻醉恢复_________期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处理。

此致_________医院(诊所)

立同意书人(签章):_________

身份证号码:_________

住址:_________

电话:_________

与病人的关系:_________

_________年____月____日

附件

三、立同意书人,由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的,可由其家属签署。

四、立同意书人非病人本人的,“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。

五、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧急情况外,仍应依本格式说明再签同意书,始得为之。

六、诊所实施门诊手术时,准用本同意书。

甲方:_______乙方:_______签订时间:_______

口腔拔牙手术知情同意书篇3

发包人(甲方):_________卫生院

承包人(乙方):__________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》等有关法律法规的规定,装修工程施工一事协商一致,签订本合同。

第一条工程概况

1、工程名称:__________卫生院手术室、配剂室装修

2、工程地点:___________卫生院

3、承包范围:装修工程及全部工程结构

3、承包方式:包工包料

4、工期:总工期为_____天,自_____年_____月_____日开工,于_____年_____月_____日竣工。

5、工程质量:合格

6、合同价款:¥_____元(含税金)人民币大写:_____元

第二条甲方的权利和义务

1、开工前向乙方提供经确认的施工说明,并向乙方进行现场交底。

2、负责合同履行,监督检查工程质量、进度,负责设计、工程中间的质量验收及其他事宜。

3、向乙方提供施工所需电及施工场所,电费由甲方负责。

第三条乙方的权利和义务

1、参加甲方组织的施工说明书的现场交底,拟定施工方案和进度计划交甲方审定后严格执行。

2、负责合同履行。按要求组织施工,保质、保量、按期完成施工任务,解决由乙方负责的各项事宜。

3、工程竣工未移交甲方之前,负责现场的一切材料、设施、工程成品的保管和保护。

第四条工程质量及验收

工程内容及质量符合要求的,由双方签字盖章确认,并办理验收、移交手续。

经验收后发现工程内容尚未完成或质量不合格的,

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