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口腔拔牙手术知情同意书（3篇）

口腔拔牙手术知情同意书（精选3篇）

口腔拔牙手术知情同意书篇1

拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名________性别________年龄________职业_____________

籍贯______________________住址_________________________

1.有无拔牙史（有无）

2.有无药物及麻醉过敏史（有无）

3.有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等）（有无）

4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有无）

5.是否处于月经期或妊娠期（是否）

6.是否空腹（是否）

7.是否急性炎症期（是否）

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。

经治医生：_____________

同意拔牙病员：_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙注意事项

1.紧咬纱球1小时后，轻轻吐出

2.24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，

4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6.一般拔牙后2－3月需镶假牙。

__________口腔科

口腔拔牙手术知情同意书篇2

病历号码：_________

一、需实施手术的原因。

二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。

贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复_________期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。

此致_________医院(诊所)

立同意书人(签章)：_________

身份证号码：_________

住址：_________

电话：_________

与病人的关系：_________

_________年____月____日

附件

三、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。

四、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。

五、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。

六、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。

甲方：_______乙方：_______签订时间：_______

口腔拔牙手术知情同意书篇3

发包人(甲方)：_________卫生院

承包人(乙方)：__________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》等有关法律法规的规定，装修工程施工一事协商一致，签订本合同。

第一条工程概况

1、工程名称：__________卫生院手术室、配剂室装修

2、工程地点：___________卫生院

3、承包范围：装修工程及全部工程结构

3、承包方式：包工包料

4、工期：总工期为_____天，自_____年_____月_____日开工，于_____年_____月_____日竣工。

5、工程质量：合格

6、合同价款：￥_____元(含税金)人民币大写：_____元

第二条甲方的权利和义务

1、开工前向乙方提供经确认的施工说明，并向乙方进行现场交底。

2、负责合同履行，监督检查工程质量、进度，负责设计、工程中间的质量验收及其他事宜。

3、向乙方提供施工所需电及施工场所，电费由甲方负责。

第三条乙方的权利和义务

1、参加甲方组织的施工说明书的现场交底，拟定施工方案和进度计划交甲方审定后严格执行。

2、负责合同履行。按要求组织施工，保质、保量、按期完成施工任务，解决由乙方负责的各项事宜。

3、工程竣工未移交甲方之前，负责现场的一切材料、设施、工程成品的保管和保护。

第四条工程质量及验收

工程内容及质量符合要求的，由双方签字盖章确认，并办理验收、移交手续。

经验收后发现工程内容尚未完成或质量不合格的，