大学绩效考核发放申请表.docxVIP

附件1

**大学绩效考核发放申请表

年月日

项目名称

项目来源

项目编号

项目负责人

联系电话

财务账号

考核类型

□年度□中期评估□验收

□其他（）

预算绩效额度余额

（万元）

本次发放金额

（万元）

绩效发放区间

（例：2018年1月-2018年6月）

绩效发放

方案

校内在职人员

序号

姓名

工号

身份证号

金额（元）/月

发放月次

1

2

3

4

其他人员

序号

姓名

单位

身份证号

金额（元）/月

发放月次

1

2

3

4

考核小组成员签名

考核小组三人

考核结论

考核小组组长（签字）

年月日

本人郑重承诺，本项目按照国家和学校相关管理规定，经绩效考核小组考核通过，特申请本次绩效发放。

□按期完成了既定的考核指标

项目负责人（签字）

年月日

学院意见

□按期完成了既定的考核指标

□未按期完成既定的考核指标

负责人（签字）

年月日

科技处意见

负责人（签字）

年月日

备注：

1．本表一式2份，科技处、财务处各留1份。

2．交表时须填写绩效考核结论（说明考核时间、地点、意见与结果等），考核小组成员和考核小组组长亲笔签名。