急性心肌梗死,如何甄别易忽视的表现_.pdf

★专家与你分享★

急性心肌梗死。如何甄别易忽视的表现?

盂庆义

解放军总医院急诊科主任医师、教授

胸痛是常见的临床症状之一。急性心肌梗死(acutemyocardiaIinfarctiOn．AMI)、肺栓塞(puImonary

emboIism，PE)和主动脉夹层(aortiCdissectiOR，AD)是急性危险性胸痛的最主要病种。由于上述疾病临床表

现的相似性和多样性，易发生混淆。急诊胸痛患者，有4％曾误诊后来诊断为AMI，这些患者相对年轻，症状不

典型，且无AMI病史。临床医师必须树立“心肌梗死容易漏诊”的诊断思维。临床上有时对胸痛患者做出正确

诊断是非常困难的。

AMI胸痛和胸闷症状与典型心绞痛相似。但前者往往程度较重且不易缓解，休息和服用硝酸甘油一般无效，

且常持续30min以上。AMI胸痛与心绞痛一样，是位于胸骨后的压榨性疼痛，可放散至上肢或下颌。临床上部分

患者用握紧拳头，放在胸前，来描述上述“胸痛”的痛苦状态，这个现象I~qLeviFie’s征。

AMl的先兆症状对于早期发现和避免其误漏诊至关重要。多数A…患者发病前数日至数周有乏力、胸部不适

及心绞痛等前驱症状，其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最多见，不稳定型心绞痛是最常见的梗死前驱症状；

心电图sT段发作性明显抬高(变异型心绞痛)或压低，T波倒置或增高。临床上13％此类患者主诉有疲乏或呼

吸困难。无痛性AMl患者最常合并症状是呼吸困难。胃肠道症状也是AMl容易忽视的不典型症状。恶，和呕吐在

心肌梗死的诊断中既不敏感也不特异，但对于疑似A…患者的诊断是非常有帮助的。如果患者恶心、呕吐且合

并胸痛，心肌梗死的诊断可能性明显增加。

在一组对777~J早期入院的A…的临床研究中，发现随着患者年龄增加，AMI症状改变很大，其中胸痛和心

前区不适随着年龄增加逐渐减少，而晕厥、中风和精神错乱却变得非常常见。多汗、精神错乱、情绪激动、猝

死、中风、晕厥、精神病、疲劳、周围性栓塞和心悸都是，LH1．梗死比较常见的表现。典型胸痛症状在年轻A…

患者中比在老年AMl患者中更具诊断意义。

易忽视的两个现象：①不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛和A…都是由斑块破裂引起，故二者处理是基本

相同的，甚至有些不稳定型心绞痛很快引起AMI，所以要重视不稳定型心绞痛的处理。②weIIens综合征：指在

部分不稳定型心绞痛发作时出现胸前导联(V，～V为主)T波倒置，不伴明显sT段移位或原有T波倒置加深，当心绞

痛发作终止后T波倒置程度逐渐变浅，并逐渐恢复直立的的现象。welIens综合征出现说明左前降支近端有严重

狭窄，此种情况属于高危，不进一步治疗很可能会进展为急性广泛前壁心肌梗死，故针对性治疗非常重要，否

则将带来严重后果。

临床遇及患者出现濒死样胸痛，要对AD与AMI进行鉴别诊断时，需注意如下3点：①对怀疑急性冠状动脉综

合征的胸痛患者，可给予吗啡3mg，较快缓解者为急性冠状动脉综合征，若重复2次以上不缓解很有可能为AD。

②AD常合并下壁AMI，故当发现下壁AMI时要考虑到AD可能。③对突然体位变化后出现胸痛的不明原因疾病，尤

其是合并血压高者，要考虑]~IJAD。

总之，AMI、PE及AD是引起胸痛最常见的3种疾病，临床上应抓住此3种疾病临床特点，灵活运用各类医技检

查，以及早确诊，避免漏诊和误诊。

责任编辑：丁滨孔瑞娟