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研究报告

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2025年医保工作述职报告

一、工作总体回顾

1.12025年医保政策及改革措施概述

(1)2025年，我国医保政策及改革措施持续深化，紧紧围绕提高医疗保障水平、减轻群众就医负担、加强医保基金监管等核心目标，推出了一系列具有前瞻性和针对性的政策措施。在政策层面，进一步完善了基本医疗保险制度，扩大了医保覆盖范围，提高了医保待遇水平，加强了医保基金监管。在改革措施方面，积极推进了医保支付方式改革，鼓励医疗机构开展分级诊疗，提高了医疗服务质量。同时，加强了对医保基金的监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效运行。

(2)在医保政策方面，2025年重点实施了以下措施：一是推进医保标准化建设，统一医保政策、经办流程和信息系统，提高医保服务水平；二是深化医保支付方式改革，实施按病种付费、按人头付费等多种付费方式，引导医疗机构合理诊疗；三是加强医保基金监管，建立健全医保基金监管长效机制，强化对定点医疗机构和药品生产企业的监管。

(3)在医保改革措施方面，2025年取得了显著成效：一是医保覆盖范围进一步扩大，全民参保率持续提高；二是医保待遇水平稳步提升，群众就医负担明显减轻；三是医保基金监管能力不断增强，基金运行风险得到有效控制；四是医保信息化建设取得重大进展，医保服务便捷性、可及性显著提高。总体来看，2025年医保政策及改革措施的实施，有力地推动了我国医疗保障事业的健康发展。

1.2医保覆盖范围及参保人数分析

(1)2025年，我国医保覆盖范围持续扩大，覆盖了包括城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险在内的多元化医保体系。城乡居民基本医疗保险参保人数达到9亿人，城镇职工基本医疗保险参保人数超过3亿人。随着医保制度的不断完善和普及，越来越多的人享受到了基本医疗保障。

(2)在参保人数方面，2025年数据显示，全国基本医疗保险参保人数累计达到12亿人，参保率超过95%。其中，城乡居民基本医疗保险参保人数增长尤为显著，同比增长率超过8%。这表明我国医保制度在保障全民健康方面发挥了重要作用，为广大人民群众提供了坚实的医疗保障。

(3)随着医保制度的不断优化和调整，2025年医保覆盖范围更加广泛，不仅包括城镇居民，还包括农村居民、灵活就业人员、残疾人士等多个群体。在参保人数稳步增长的同时，医保待遇水平也得到明显提升，使得更多参保人能够享受到便捷、高效的医疗服务，有效缓解了看病难、看病贵的问题。

1.3医保基金收支情况总结

(1)2025年，我国医保基金收支情况总体良好，基金运行保持稳健。全年医保基金总收入达到3.5万亿元，同比增长8.5%，其中基本医疗保险基金收入2.8万亿元。基金支出方面，全年医保基金总支出2.6万亿元，同比增长7.5%，主要用于支付参保人员的医疗费用。

(2)在医保基金支出结构上，住院医疗费用支出占比最高，达到总支出的60%。门诊医疗费用支出占比为30%，其他如药品费用、康复费用等支出占比为10%。这表明医保基金在保障参保人员基本医疗需求方面发挥了重要作用，尤其是在住院费用方面。

(3)在医保基金管理方面，2025年加强了基金监管，严厉打击了欺诈骗保行为，有效遏制了基金流失。同时，通过优化基金使用结构，提高了基金使用效率。全年医保基金结余约为9000亿元，较上年增长5%，为医保制度的可持续发展提供了有力保障。总体来看，2025年我国医保基金收支平衡，运行状况良好。

二、医保待遇保障工作

2.1医保药品目录调整及使用情况

(1)2025年，医保药品目录调整工作持续深化，以满足人民群众日益增长的健康需求为目标，新增了众多创新药物和特效药。目录调整过程中，重点考虑了药物的临床疗效、安全性、价格合理性等因素，力求为参保人员提供更加全面、有效的医疗保障。全年共新增约500种药品进入医保目录，涵盖了肿瘤、罕见病、心血管等多个治疗领域。

(2)在医保药品使用情况方面，2025年数据显示，医保药品使用量持续增长，特别是在新增目录药品方面，使用量同比提高了15%。这得益于目录调整的及时性和针对性，使得更多参保患者能够及时获得最新、最有效的治疗药物。同时，医保药品使用率的提升，也反映了医保制度在提高医疗质量和保障群众健康方面的积极作用。

(3)为了确保医保药品目录调整及使用情况的有效实施，2025年各地医保部门加强了药品采购、配送、使用等环节的监管，确保药品质量和供应稳定。同时，通过信息化手段，提高了药品使用数据的采集和分析能力，为医保基金监管和医药资源配置提供了有力支持。此外，还开展了医保药品使用情况的监测和评估，及时发现并解决用药过程中存在的问题，确保医保基金的安全高效运行。

2.2医疗机构及医疗服务价格管理

(1)2025年，我国在医疗机构及医疗服务价格管理方面取得