妇产科病历书写的几个问题ppt课件.pptxVIP

妇产科病历书写的几个问题说明

医务科

;

分娩是生理现象，但却是个多变的过程

产科问题往往总是来势凶猛,危害严重

瞬息万变不是都能预料的

产科处理得好－－顺、健、乐－－喜事

产科处理不好－－伤、残、死－－丧事

产科是医疗纠纷的高发区

妇产科医师处在医疗纠纷的前沿

;

一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时

不理解闹纠纷经济赔偿人身伤害

耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大

;

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的

文字、符号、图表、切片等资料的总和

病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据

病历是科研的资料

病历是法律制裁的依据之一

;

生理产科填写《表格式产科入院记录》

仍须写首次病程记录

表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项

并非降低书写质量

由住院医生在孕妇入院后24小时内完成

尤其适用于基层医疗单位;

医院

病室 床号 住院号

姓名性别年龄民族婚姻出生地职业孕产

入院时期年月日时分病史陈述者

主诉

现病史末次月经预产期早孕反应胎动产检次数

血压胎位、胎心实验室检查

腹阵胀痛月日时分阴道见红月日时分

阴道流水月日时分色量大小便及饮食、睡眠

孕期其他病史

既往史健康状况疾病史预防接种史手术史外伤史???物、药物过敏史输血史时间医院传染病史

个人史吸烟史饮酒史毒物及疫水接触史放射性物质接触史

冶游史其他

月经、婚姻史初潮岁间隔天数天行经天数天月经量

痛经结婚年龄岁配偶健康状况孕产流存

家族史父母、兄弟、姐妹、健康状况家族遗传倾向疾病

;

病理妊娠及有合并症、并发症的孕产妇

及妇科病历，一律写入院记录及病程记录

;

肿块大小要用cm3表示，不能以实物大小比喻

宫口开大以cm表示，不能用×指来描述

宫缩以间歇及持续时间表示，不能以稀、强

表达

孕中晚期子宫大小用宫高腹围﹙cm﹚表示，

不能以脐上、脐下×指